Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Medicininė parazitologija / Patologinė anatomija / Pediatrija / Patologinė fiziologija / Otorinolaringologija / Sveikatos priežiūros sistemos organizavimas / Onkologija / Neurologija ir neurochirurgija / Paveldimos, genų ligos / Odos ir lytiškai plintančios ligos / Medicinos istorija / Infekcinės ligos / Imunologija ir alergologija / Hematologija / Valeologija / Intensyvi priežiūra, anesteziologija ir intensyvi priežiūra, pirmoji pagalba / Higiena, sanitarinė ir epidemiologinė kontrolė / Kardiologija / Veterinarinė medicina / Virologija / Vidaus medicina / Akušerija ir ginekologija
Namai
Apie projektą
Medicinos naujienos
Autoriams
Licencijuotos knygos apie mediciną
<< Ankstesnis Kitas >>

RATERIO LIGA (SINDROMA)

Reiterio liga (Reiterio sindromas, Fissenge-Leroy sindromas, šlapimtakių ir sinovijų sindromas) yra uždegiminis procesas, kuris dažniausiai vystosi glaudžiai chronologiškai susijęs su Urogenitalinio trakto ar žarnyno infekcijomis ir pasireiškia klasikine triada - uretritu, konjunktyvitu, artritu. Dažniausiai serga jauni (20 - 40) vyrai, kuriems buvo atliktas uretritas. Moterys, vaikai ir pagyvenę žmonės suserga daug rečiau ir paprastai po enterokolito.

ETIOLOGIJA IR PATHOGENĖZĖ

1916 m. Hansas Reutersas pirmą kartą aprašė jauno vokiečių karininko, kuris sirgo viduriavimu, po savaitės sirgo uretritu ir konjunktyvitu, o po to poliartritu, kurį lydėjo didelis karščiavimas, ligos istoriją. Šiuo atveju Reiterio liga, išsivysčiusi po enterokolito, buvo laikoma epidemine liga, teisingiau vadinama Reiterio sindromu. Reuters sindromas vystosi esant nepalankioms epidemiologinėms situacijoms (karinėse stovyklose, kempinguose ir pan.), Dažniausiai vasarą. Daug labiau paplitusi yra sporadinė (venerinė) liga - pati Reiterio liga, paprastai susijusi su vadinamuoju nespecifiniu, ne gonokokiniu uretritu, kartais derinamu su lytinių organų gonorėjaisiais pažeidimais. Reiterio liga pasireiškia maždaug 1% nespecifinio uretrito sergančių pacientų.

Reiterio liga, kaip speciali nosologinė forma, buvo nustatyta palyginti neseniai, nes daugybė pastarųjų metų tyrimų parodė, kad chlamidijos mikroorganizmai yra sukėlėjai, sukeliantys Urogenitalinio trakto uždegiminius procesus. Jų galima rasti šlaplės ar gimdos kaklelio kanalo epitelio ląstelėse 60–70% pacientų, sergančių Reiterio liga. Nemažai tyrėjų išskyrė mikroorganizmus iš pacientų sąnarių audinių (Shatkin A.A. et al., 1973). Taip pat buvo gautas chlamidinio artrito eksperimentinis modelis (Shcherbakov N.I., 1980).

Chlamidijos yra mikroorganizmai, kurie yra privalomi branduolių ląstelių parazitai ir turi unikalų vystymosi ciklą, kurio metu ląstelę-šeimininką jie naudoja kaip metabolinės energijos tiekėją ir savo pačių makromolekulių sintezės pirmtaką. Jie yra plačiai paplitę in vivo, parazituoja žmonėms ir žinduoliams ir sukelia daugybę lokalizuoto ir apibendrinto pobūdžio patologinių sutrikimų. Ligos, kurias jie sukelia gyvūnams, yra ornitozė (psittakozė), abortai, vaginitas, bulių sėklinio vesikulito sindromas, enterokolitas, oftalmija ir konjunktyvitas, encefalitas, miokarditas ir kt. Labiausiai tirtos žmonių chlamidijos yra trachoma, paratrachoma ir ornitozė. Tik neseniai tyrėjų dėmesį patraukė tyrimas apie jų vaidmenį venerinėje, ginekologinėje ir arthrologinėje patologijoje. Venerologinį chlamidinio uretrito pobūdį įrodo faktas, kad daugumai pacientų jie atsiranda praėjus 2–4 savaitėms po atsitiktinio lytinio akto, o infekcijos požymiai dažnai nustatomi abiejuose lytiniuose partneriuose. Mikroorganizmų patekimas į Urogenitalinį traktą ne visada lydimas pastebimų klinikinių apraiškų, ypač moterims. Tačiau, veikiant papildomiems veiksniams, antrinis manifestas arba latentinė infekcija virsta kliniškai išreikšta liga. Taigi, gali būti, kad Urogenitalinės ar žarnyno infekcijos (gonokokai, trichomonadai, jersinija, salmonella ir kt.) Gali suaktyvinti latentinę chlamidinę infekciją urogenitaliniuose organuose ar žarnyne, sukeldamos sporadinę (o galbūt ir epideminę) Reiterio ligos formą. Visų pirma, S.V.Shubinas (1981), tirdamas Reiterio ligos atvejus pacientams, kuriems anksčiau buvo buvęs gonokokinis uretritas, niekada negavo bakteriologinių įrodymų apie gonokokinę infekciją Urogenitaliniame trakte artrito stadijoje, bet tuo pačiu nustatė ir chlamidinę infekciją. Anot autoriaus, gonokokinė infekcija tik prisideda prie chlamidijų patogeniško poveikio pasireiškimo. Dekkeris (1979) mano, kad užsikrėtimas, pavyzdžiui, Shigella ar gonokoku, gali pažeisti išskyrimo organų gleivinę ir taip prisidėti prie tikrojo Reiterio ligos sukėlėjo įsiskverbimo į kūną.

Infekcija, kuri pirmiausia lokalizuota urogenitaliniame židinyje, gali plisti limfos ar hematogeniniu keliu į įvairius organus ir audinius, įskaitant sąnarių audinius, taip pat gali būti organizmo imuninės struktūros atstatymo šaltinis.

Imunopatologinės reakcijos yra būtinos chronizuojant urogenitalinius uždegiminius židinius ir, matyt, veikia kaip pagrindinis Reiterio ligos lėtinės veiksnys. Manoma, kad Reiterio ligos artritas turi dvi fazes: infekcinį (ankstyviausias) ir autoimuninį, arba veikiau imunopatologinį (vėlyvąjį).

Gauta tam tikrų faktų, liudijančių genetinio polinkio svarbą Reiterio ligos vystymuisi. Skirtingai nuo pacientų, sergančių gonokokiniu artritu, pacientai, sergantys Reiterio liga, 75–90% atvejų yra HLA В 2 7 nešiotojai, kurie naudojami diagnozuojant ir diferencijuotai diagnozuojant urogeninį artritą. Žmonėms, sergantiems HLA B27, liga pasireiškia sunkesne ar lėtesne eiga, linkus į stuburo sritį. Histokompatibilumo antigeno dalyvavimo ligos vystymosi procese mechanizmas nebuvo nustatytas. Iškelta hipotezė, kad, viena vertus, šis antigenas kai kuriems žmonėms gali nustatyti imuninio atsako trūkumą (arba nepakankamą imuninį atsaką) į tam tikrus antigeninius veiksnius, visų pirma, šlapimtakių-sinovinio sindromo sukėlėją, ir, kita vertus, kryžmiškai reaguoti su numanomu patogenu. Reiterio liga arba su ja sudaro sudėtingą antigeną, sukeliantį antikūnų prieš jų pačių audinius gamybą.

KLINIKA Liga dažniausiai prasideda nuo uretrito simptomų, prie kurių konjunktyvitas ir artritas prisijungia po 1-4 savaičių. Savo ruožtu 52–60% pacientų uretritas atsiranda 14–28 dienas po atsitiktinio lytinio akto ar viduriavimo. Skirtingai nuo gonokokinio uretrito, chlamidija tik 4% atvejų prasideda ūmiai, 22% - poūmio, 74% - palaipsniui, nepastebimai. Paprastai: * pasirodo negausūs mukopurulentiški išskyros iš šlaplės, dažnai pastebimi tik ryte, jei pacientas šlapinasi ne naktį. Žala ūminiais atvejais paprastai apsiriboja priekinės dalies išsivystymu: • uretritas. Kai lėtinis, uretritas tampa visiškas, komplikuotas prostatitu, nesukeliant diuretikų sutrikimų ar skausmo. Urogenitalinė infekcija gali pasireikšti ūminiu cistitu, moterims, sergančioms vaginitu, cervicitu, lėtiniais atvejais - gimdos uždegimu.

Konjunktyvitas paprastai būna dvišalis, katarinis, lengvas, efemeriškas (trunka 1–2 dienas, todėl dažnai pastebimas), linkęs į pasikartojimą - 1/3 pacientų gali išsivystyti priekinis uveitas, kuris gali sukelti aklumą.

Sąnarių sindromas dažniau pasireiškia poliartritu (65 proc.), Rečiau - oligoartritu (29 proc.) Arba monoartritu (6 proc.). Procesas paprastai prasideda ūmiai arba po truputį ir jam būdingas vyraujantis apatinių galūnių sąnarių - kelio, kulkšnies, mažųjų pėdų sąnarių - pažeidimas. Viršutinių galūnių sąnariai pažeidžiami gana retai. Asimetrinis artrito pobūdis būdingas dažnai pasitaikant didžiojo kojos piršto sąnariams, o tai imituoja pseudogout ataką. Ypač dažnas pėdų tarpslankstelinių sąnarių artritas su difuziniu patinimu dešrų pavidalu. Kai kurie pacientai, sergantys sąnarių apraiškomis, skundžiasi skausmu įvairiose stuburo dalyse, išlaikydami jo funkciją. Šie skausmai, kaip taisyklė, yra nereikšmingi ir kartais išryškėja tik palpavus. Kai kuriais atvejais galima konstatuoti sakroiliito simptomus, tačiau dažniausiai tik rentgenografijos metu aptinkami klubinio-kryžkaulio sąnarių pažeidimai (dažniausiai vienpusiai) ir retai perdengiančios stuburo dalis.
Ši liga būdinga tendonitui ir bursitui, ypač apatinių galūnių - Achilo-bursitas, kalcanealiniam bursitui, kalcantinių gumbų periostitui („laisvi“ kalcanealiniai spurgai), kad jų aptikimas leidžia įtarti Reiterio ligą jauniems vyrams net nesant kitų klinikinių požymių.

Proceso pradžioje ne visada stebimi tipiški proceso požymiai („Reuters“ triada), tačiau yra tik 1–2 kardinalūs simptomai. Kartais sutrinka jų išvaizda, pavyzdžiui, konjunktyvitas ar artritas yra pirmieji klinikiniai simptomai, tačiau uretritas, prostatitas gali būti besimptomiai.

Be klasikinės triados, dažnai nustatomi svarbūs požymiai, tokie kaip odos ir gleivinių pažeidimai: keratoderminiai pokyčiai daugiausia delnuose ir paduose, į psoriazę panašūs išbėrimai, varpos žandikaulio erozija, apskrito balanitas, opinis neskausmingas glositas, stomatitas, proktitas, trofitas. nagai. Odos ir gleivinių pažeidimai yra tokie būdingi šiai ligai, kad, jei tokių yra, jie kalba apie Reiterio sąsiuvinį.

Labai svarbus diagnostinis ženklas yra greitas pažeistų galūnių sunkios amiotrofijos vystymasis. Būdinga, kad nepaisant proceso sunkumo, sėkmingai gydant artritą, amiotrofija gali visiškai išnykti.

Išsamiai ištyrus didelę dalį pacientų, galima atskleisti sistemines apraiškas. Taigi, pavyzdžiui, ritmas ir laidumo sutrikimai atsiranda su miokardo pažeidimais. Uždegiminius ar distrofinius širdies raumens pokyčius galima pastebėti 43% pacientų, sergančių Reiterio liga. Dažnai nustatoma ir limfadenopatija, ypač padidėja kirkšnies limfmazgiai: žvejyba Kepenys taip pat gali būti įtrauktos į procesą, kuris daugiausia pasireiškia keičiant funkcinius testus. Aprašytas nefrito, pielonefrito ir amiloidozės vystymasis. Taip pat gali būti diagnozuotas neuritas, encefalomielitas, neurozė ir psichozė.

Tarp bendrųjų reakcijų reikėtų paminėti karščiavimą, kuris pastebimas daugiau nei pusei pacientų ir daugiausia pasireiškiantį ūminiu ir poūmiu ligos vystymusi. Temperatūra pirmosiomis dienomis gali pasiekti 38–40 ° C, kartais kartu su šaltkrėčiu. Kraujyje nustatoma vidutinio sunkumo leukocitozė, kai leukocitų formulė pasislenka į kairę, žymiai padidėjęs ESR. RF pacientams, kuriems yra šlaplės okulo-sinovinis sindromas, paprastai nenustatomas.

Sergant Reiterio liga, sinoviniame skystyje daugiausia yra neutrofilų (^ bC ^ 10 ^ l); dažnai jame yra citofitinių makrofagų ir aukšto komplemento. Ragocitai, kaip ir Rusijos Federacija, aptinkami labai retai ir tik užsitęsus ir lėtiniu būdu. Biopsijos sinovinio skysčio mėginiuose gali būti stebima edema, hiperemija su silpna limfoidinio audinio infiltracija (sinovitas).

Radiologinius ligos požymius dažnai galima pastebėti užsitęsus ir lėtiniu kursu. Jie sumažėja iki periartikulinės ar difuzinės osteoporozės, asimetrinio sąnarinių paviršių, ypač stalo nykščių ir metatarsofalangealinių sąnarių, erozijos. Vėlesniuose ligos etapuose formuojasi kaulų smaigaliai - kulniukų srityje esantys osteofitai, žastikauliai, gaktos kaulai ir sėdmeniniai gumbai. Širdies-sąnarių sąnarių pralaimėjimas pasireiškia simptomų kompleksu, įprastu šios lokalizacijos procesui. Pažeidus stuburo sritį, kartais galima stebėti grubių asimetrinių ir ribotų paravertebralinių ossifikacijų susidarymą, paprastai jų nėra daug.

Reiterio ligos DIAGNOZĖ grindžiama šiais požymiais - '' * požymiais:

1) chronologinis ryšys tarp Urogenitalinės ar žarnyno infekcijos ir artrito bei (ar) konjunktyvito simptomų išsivystymo;

2) jaunas sergančiųjų amžius (iki 40 metų);

3) ūmus asimetrinis artritas, daugiausia apatinių galūnių sąnarių (ypač kojų pirštų sąnarių) su enthesopatijomis ar kalcanealiniu bursitu;

4) uždegiminio proceso Urogenitaliniame trakte ir burnos ertmės chlamidijų (neskausmingų opų) ir odos (keratoderma, balanitas) nustatymas;

5) HLA B27 vežimas.

Ligos diagnozė esant triados simptomams yra gana paprasta, tačiau ji gali būti sunki, jei ankstesnis enterokolitas ir uretritas buvo trumpalaikiai ir lengvi. Tokiais atvejais reikėtų atkreipti dėmesį net į nedidelę pyuriją, ištirti prostatos liauką ir jos sultis, siekiant aptikti uždegimo požymius, turėtų būti teikiama svarba net ligos metu pasireiškiančiam efemeriškam konjunktyvitui, raumenų ir kaulų sistemos pažeidimo simptomų ypatumams. Ūmaus karščiavimo, šaltkrėtis metu, iš anksto nustačius gonokokus iš šlaplės, būtina atlikti diferencinę diagnozę, sergant gonokokiniu artritu. Pastarojo diagnozė laikoma absoliučiai įrodyta tik tada, kai sinoviniame skystyje nustatomi gonokokai ir ypač greitas atvirkštinis artrito vystymasis veikiant penicilinui. Su gonokokiniu artritu nėra akių simptomų, keratoderma, HLA B27 nenustatyta. Kartais, kai yra burnos ertmės ir lytinių organų gleivinės opiniai pažeidimai, būtina atskirti Reiterio ligą nuo Behceto sindromo, kai opos yra ypač skausmingos. Pažeidus odą ir nagus, psoriazinis artritas turėtų būti neįtrauktas arba pripažintas psoriazės ir Reiterio ligos derinys.

Bendra ūmių ligos atvejų trukmė yra 3–6 mėnesiai, procesas dažniausiai baigiasi atvirkštiniu visų simptomų išsivystymu. Tačiau dažnai liga gali užsitęsti užsitęsusi arba beveik lėtai, trunkanti iki 9–12 mėnesių ar ilgiau.

GYDYMAS Ankstyvas ligos gydymas uretrito-konjunktyvito stadijoje gali užkirsti kelią ligos apibendrinimui, pasikartojančio artrito vystymuisi. Šiuo tikslu naudojami sulfonilamidai arba plataus veikimo spektro antibiotikai, ypač tetraciklinų serijos, kuriems chlamidijos yra ypač jautrios.

Iš nesteroidinių vaistų nuo uždegimo, gydant Reiterio ligą, skiriami pirazolonas (butadionas, reopirinas, pi-rabutolis) ir indolo dariniai (indometacinas) bei kiti vaistai, atsižvelgiant į uždegiminio proceso sunkumą, konkretaus vaisto toleravimą. Kai sąnarių, ypač mažųjų pėdų, kulno ir kulno bursitų uždegimas išlieka, nurodomos vietinės hidrokortizono ar kitų GKO injekcijos. Sisteminis GCS priėmimas turėtų būti naudojamas tik esant ryškiems bendriems ir vietiniams uždegimo požymiams, kurių negalima gydyti nesteroidiniais vaistais nuo uždegimo, taip pat esant visceralinėms ligos apraiškoms.

Pirminės prevencijos priemonės turėtų būti sumažintos iki sanitarijos ir higienos reikalavimų laikymosi, kruopštaus uretrito (ne tik gonorrhealinio, bet ir ne gonokokinio), cistito, pielonefrito, moterų lytinių organų uždegimo gydymo. Antrinė ligos profilaktika apima ilgalaikį (3–5 metus) pagrindinių vaistų - chinolino serijos vaistų (delagilio, plaquenido) vartojimą po vieną tabletę per dieną, taip pat sisteminį šlapimo takų infekcijų stebėjimą ir prireikus tinkamą gydymą. Jei pacientai serga chlamidine infekcija, būtina ištirti ir gydyti lytinius partnerius, kurie gali būti besimptomiai chlamidijos nešiotojai.

LITERATŪRA

1. Nasonova V. A., Astapenko M.G. Klinikinė reumatologija. -M .-, Medicina, 1989 .- 209 p.

2. Harisonas T.R. Vidinės ligos. - M.Meditsina, 1993 m.

<< Ankstesnis Kitas >>
Pereiti prie vadovėlio turinio

RATERIO LIGA (SINDROMA)

  1. Anotacija. Chromosominės lyties ligos (Turnerio sindromas, Trisomijos X sindromas), 2009 m
    Įvadas Chromosomų ligų vystymosi sutrikimų mechanizmas Chromosomų ligų klasifikavimas Bendrosios ligų charakteristikos Šereševskio sindromas - Turnerio tromijos sindromas - X Išvada Naudotų medžiagų sąrašas
  2. Bernardo sindromas (liga) - Soulier (makrocitinė trombocitodistrofija, milžiniškų trombocitų sindromas)
    Sergant šia liga, trombocitų membranoje nėra specifinio glikoproteino, sąveikaujančio su PV-VIII, PV, FIX ir ristocetinu, padidėja sialio rūgščių kiekis ir mažėja elektros krūvis. Tai veda prie trombocitų adhezinių savybių pažeidimo. Liga paveldima autosominiu būdu recesyviai, jai būdingas sutrumpėjęs trombocitų gyvenimo laikotarpis normalios ligos metu
  3. Širdies ligos. Koronarinė širdies liga (CHD). Reperfuzijos sindromas. Hipertenzinė širdies liga. Ūminė ir lėtinė plaučių širdis.
    1. IHD yra 1. produktyvus miokarditas 2. miokardo riebalinis degeneracija 3. dešiniojo skilvelio nepakankamumas 4. absoliutus vainikinės kraujotakos nepakankamumas 5. santykinis vainikinių kraujagyslių nepakankamumas 2. ūminės koronarinės širdies ligos formos 1. miokardo infarktas 2. kardiomiopatija 3. krūtinės angina 4. eksudacinis miokarditas 5 staigi koronarinė mirtis 3. sergant angina pectoris kardiomiocituose
  4. SHEHRENO LIGA (SINDROMA)
    Sauso keratokonjunktyvito, kserostomijos ir lėtinio poliartrito derinys buvo taip išsamiai aprašytas švedų oftalmologo Shegren (Shegren, 1933), kuris netrukus atkreipė skirtingų šalių gydytojų dėmesį į šį labai savotišką klinikinį reiškinį, nors anksčiau buvo aprašyti atskiri tokios triados stebėjimai ar individualūs sekrecinio liaukų nepakankamumo pasireiškimai. Už
  5. Itsenko-Kušingo liga ir sindromas
    Jos enko-Kušingo liga išsivysto, kai sutrinka pagumburio-hipofizės sistema, nes išsivysto adenoma, kilusi iš bazofilinių hipofizės ląstelių, taip pat dėl ​​smegenų sužalojimų ir uždegiminių procesų. Tuo pačiu metu dėl padidėjusio AKTH gamybos išsivysto antinksčių žievės žievės hiperplazija arba žievės navikai. Itsenko-Kušingo sindromas dėl navikų
  6. Priešlaikinio susijaudinimo sindromas. Laun-Ganong-Levin sindromas. Vilko-Parkinsono-Baltojo sindromas
    TLK-10 kodas I45.6. Diagnozė nustatant diagnozę Privalomas sąmonės lygis, kvėpavimo dažnis ir efektyvumas, širdies ritmas, pulsas, kraujospūdis, EKG, jei įmanoma, minimali ligos istorija. Gydymo metu Stebima pagal 1.5 skyrių. Atnaujinus ritmą - EKG dinamikoje, valandinė diurezė, laboratoriniai tyrimai: hemoglobinas, kraujo dujos, CBS rodikliai, elektrolitai
  7. Urolitiazė ir katės urologijos sindromas
    Urolitiazė (TLK) - vienkartinių ar daugybinių šlapimo akmenų (akmenų) susidarymas inkstų parenchimoje, dubens ar šlapimo pūslėje. IBC priežastys gali būti: netinkamas šėrimas (baltymų perteklius ir angliavandenių trūkumas, per didelis žuvų, turinčių daug fosfatų ir magnio druskų, šėrimas), vitaminų A ir D trūkumas, neaktyvus gyvenimo būdas, pusiausvyros sutrikimas
  8. NEMOKAMASIS ENDOKRININIS SINDROMAS (HIPOTALAMINIS SINDROMAS, METABOLINIS SINDROMAS)
    Įvairūs neuro-endokrininio sindromo (NOES) pavadinimai paaiškinami dėl kelių priežasčių. Sindromo etiologiją ir patogenezę lemia pagumburio sutrikimai. Pastaraisiais metais genetinės ligos prielaidos buvo aiškiau parodytos. Ypatingas dėmesys skiriamas atsparumui insulinui ir antsvorio vaidmeniui kuriant sunkias komplikacijas, tokias kaip nepriklausomos nuo insulino
  9. Chromosomos tromijos 21 sindromas (Dauno liga)
    Patofiziologija Papildoma 21-oji chromosoma yra dažniausio paveldimo anomalijos - Dauno sindromo - priežastis. Vaikai, sergantys Dauno sindromu, turi keletą bruožų, svarbių anesteziologui: trumpas kaklas, netinkamas užkrėtimas, protinis atsilikimas, arterinė hipotenzija ir didelis liežuvis. Iš visų įgimtų apsigimimų reikia pastebėti širdies ydas (40 proc.
  10. Kraujo tiekimo kojose pažeidimas („vitrininė liga“, sindromas „rūkančiojo kojos“)
    Sukelia dubens ar kojų arterijų aterosklerozę, sunkią varikozinę veną, cukrinį diabetą, tromboflebitą kaip gretutinę ligą. Tai pasireiškia senatvėje, tarp rūkančių vyrų, žvejų ir medžiotojų (ilgas buvimas ant kojų, šalčio ir drėgmės poveikis). Rizika yra didelė tiems, kurie serga podagra, hipertenzija ir turi antsvorio. Simptomai Pradiniame etape: kojų skausmas su
Medicinos portalas „MedguideBook“ © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com