Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Medicininė parazitologija / Patologinė anatomija / Pediatrija / Patologinė fiziologija / Otorinolaringologija / Sveikatos priežiūros sistemos organizavimas / Onkologija / Neurologija ir neurochirurgija / Paveldimos, genų ligos / Odos ir lytiškai plintančios ligos / Medicinos istorija / Infekcinės ligos / Imunologija ir alergologija / Hematologija / Valeologija / Intensyvi priežiūra, anesteziologija ir intensyvi priežiūra, pirmoji pagalba / Higiena, sanitarinė ir epidemiologinė kontrolė / Kardiologija / Veterinarinė medicina / Virologija / Vidaus medicina / Akušerija ir ginekologija
Namai
Apie projektą
Medicinos naujienos
Autoriams
Licencijuotos knygos apie mediciną
<< Ankstesnis Kitas >>

SISTEMINĖ ONIKOMIKozės terapija

Sisteminė terapija yra efektyviausias ir patikimiausias onichomikozės gydymo būdas. Kai vietinis gydymas neveiksmingas, taikoma sisteminė terapija.

SISTEMOS TERAPIJOS NUORODOS

Onichomikozės klinikinės savybės:

klinikinė forma:

distalinis šoninis (vėlyvosios stadijos),

proksimalinis

viso;

pažeidimas daugiau nei pusei nagų;

dalyvavimas matricos procese;

ryškūs nagų pokyčiai (hiperkeratozė, onicholizė);

žala daugiau nei 2-3 nagams

Vietos terapijos neveiksmingumas

Onichomikozės derinys su išplitusiu odos ar plaukų pažeidimu

Nors sisteminė terapija dažniausiai išgydo onichomikozę, jos taikymas susiduria su daugybe sunkumų. Vartojant sistemingai, vaistas iškart nepasiekia nagų, bet pirmiausia įveikia daugybę kliūčių. Jo koncentracija naguose yra daug mažesnė nei naudojant vietiniu būdu. Kad ši koncentracija būtų efektyvi, t. sunaikinti grybai ar slopinti jų augimą, pirmiausia galite padidinti koncentraciją padidindami vaisto dozę. Tačiau padidinus dozę padidės šalutinio ir toksinio poveikio rizika. Norėdami įveikti šiuos sunkumus, jie vartoja naujausius vaistus, kurie kaupiasi nagelyje, kai jie išrašomi iš naujo. Antra, galite pasirinkti vaistą, kuris yra veiksmingas ir mažos koncentracijos. Šiuolaikiniai vaistai, turintys onichomikozės patogenų labai žemą KMT, atitinka šį reikalavimą.

Sisteminiai priešgrybeliniai vaistai

Sisteminių antimikotikų yra tik 8. Iš jų griseofulvinas, terbinafinas, ketokonazolas ir itrakonazolas yra plačiai naudojami onichomikozėms gydyti, o flukonazolas šiuo metu pradedamas gydyti. Visi šie vaistai skiriami per burną.

Pagrindiniai sisteminio priešgrybelinio vaisto nuo onichomikozės veiksmingumo nustatymo kriterijai:

- priešgrybelinis aktyvumas ir veikimo spektras;

- farmakokinetika (gebėjimas greitai įsiskverbti į nagus, kauptis ir liekti juose);

- saugumas.

Ne visi sisteminiai gydymo būdai atitinka visus šiuos kriterijus. Paskyrus juos, reikia atsižvelgti į kiekvieno onichomikozės atvejo ypatybes, paciento būklę, gretutines ligas ir jų gydymą. Žemiau pateikiame pagrindines kiekvieno vaisto savybes.

Griseofulvinas

Priešgrybelinis antibiotikas griseofulvinas yra pirmasis sisteminis vaistas dermatofitų infekcijoms gydyti. Griseofulvinas onichomikozės gydymui naudojamas daugiau nei 30 metų.

Griseofulvinas veikia tik dermatofitus, jų MPK yra 0,1–5 mg / l.

Griseofulvinas nėra visiškai absorbuojamas virškinimo trakte, absorbcija pagerėja vartojant jį su maistu. Siekiant pagerinti absorbciją, buvo sukurtos mikronizuotos (smulkiai išsklaidytos) ir ultra mikronizuotos formos. Priėmus 500 mg griseofulvino, gaunama didžiausia 0,5–2,0 mg / l koncentracija, kuri ne visada viršija IPC. Onichomikozės gydymas paprastai atliekamas griseofulvinu, kurio dozė yra 1000 mg per parą.

Kraujyje griseofulvinas iš dalies jungiasi su plazmos baltymais. Metabolizmas vyksta kepenyse, daugiau kaip trečdalis vaisto išsiskiria su išmatomis.

Nors griseofulvinas yra lipofilinė medžiaga, kuri gali kauptis audiniuose, jo afinitetas keratinui yra gana žemas. Praėjus 48-72 valandoms po vaisto vartojimo nutraukimo, jis nerandamas ragenos sluoksnyje, todėl onichomikozės gydymas griseofulvinu atliekamas nuolat, kol sveika nago plokštelė ataugs. Apskritai, griseofulvino nagų kinetika mažai tyrinėta.

Geriamasis griseofulvinas yra 1 tabletės ir geriamosios suspensijos pavidalu. Tabletėse yra 125 arba 500 mg griseofulvino, pakuotėje yra 25 arba 1000 tablečių po 125 mg, 25 arba 250 tablečių po 500 mg. 1 ml suspensijos yra 0,1 g griseofulvino.

Pagerintos absorbcijos formos yra mikronizuotas griseofulvinas (griseofulvin-forte), tiekiamas 125, 250 arba 500 mg tabletėmis, ir ultramikronizuotas griseofulvinas 125 mg tabletėmis. Pastaraisiais dešimtmečiais plačiausiai naudojamos mikronizuotos formos.

Griseofulvino dozė nustatoma atsižvelgiant į paciento amžių ir kūno svorį. Onichomikoze sergančių griseofulvino formos suaugusiųjų paros dozė yra nuo 500 iki 1000 mg (2–4 dozėmis), bet ne mažiau kaip 10 mg / kg. Nagų pažeidimų gydymas ant rankų trunka apie 4–6 mėnesius, ant kojų - nuo 9 iki 12, kartais iki 18 mėnesių.

Vaikams, kurių kūno svoris mažesnis nei 25 kg, paros dozė skiriama 10 mg / kg norma (arba 2 dozėmis po 5 mg / kg dozę), vaikams, kurių kūno svoris didesnis nei 25 kg, skiriama 250–500 mg per parą. Apskritai nerekomenduojama skirti griseofulvino vaikų onichomikozei gydyti.

Gydant ultramikronizuotu griseofulvinu, dozė sumažinama trečdaliu ar net perpus.

Paskiriant griseofulviną su kitais vaistais, reikia atsižvelgti į galimą jų sąveiką. Barbitūratai sumažina griseofulvino absorbciją. Griseofulvinas silpnina netiesioginių antikoaguliantų poveikį, mažina ciklosporino koncentraciją. Reikėtų prisiminti, kad griseofulvinas gali žymiai susilpninti hormoninių kontraceptikų poveikį.

Dažniausias griseofulvino šalutinis poveikis yra pykinimas, kartais vėmimas, diskomfortas epigastriume, galvos skausmas ir galvos svaigimas. Be to, griseofulvinas turi šviesą jautrinančią savybę. Toksinis poveikis apima poveikį kepenims, taip pat retus agranulocitozės atvejus. Griseofulvinas nėra skiriamas nėščioms ir žindančioms motinoms.

Terbinafinas („Lamisil“)

Terbinafinas - sintetinis vaistas, priklausantis alilaminų klasei, onichomikozės gydymui naudojamas nuo 90-ųjų pradžios.

Vidutinis terbinafino dermatofitų MIK neviršija 0,06 mg / l. Be to, in vitro terbinafinas veikia daugelį kitų pelėsio grybelių. Terbinafino veiksmingumas ne dermatofitinių pelėsių infekcijose nežinomas. Daugelis mielių grybelių, ypač Candida albicans, yra atsparūs terbinafinui, esant IPC iki 128 mg / l.

Terbinafinas gerai absorbuojamas virškinimo trakte, suvartotas maistas neturi įtakos absorbcijai. Didžiausia 250 ir 500 mg dozių koncentracija plazmoje yra atitinkamai apie 0,9 ir 1,7–2 mg / l. Tai yra daug didesnis nei IPC jautriems grybams. Koncentracijos tiesiogiai priklauso nuo dozės ir didėja didėjant jai ir vėl skiriant vaistą. Kraujyje terbinafinas jungiasi su visų plazmos frakcijų baltymais ir vienodais elementais.

Terbinafinas metabolizuojamas kepenyse. Yra žinoma 15 jo metabolitų, visi jie neaktyvūs. Apie 80% vaisto išsiskiria su šlapimu. Kepenų ar inkstų funkcijos stoka lėtina ekskreciją.

Ant distalinių nagų kraštų terbinafinas pasirodo vidutiniškai 8-ą savaitę nuo gydymo pradžios. Terbinafinas prasiskverbia į nagų plokštelę daugiausia per matricą, bet ir per nago guolį. Nutraukus gydymą, veiksmingos terbinafino koncentracijos nagai atiduodami 4–6 savaites.

Išgertas terbinafino hidrochloridas tiekiamas 125 ir 250 mg tabletėmis, 14 arba 28 tablečių pakuotėse.

Gydant dermatofitų sukeltą onichomikozę, terbinafinas vartojamas po 250 mg per parą. Pastaraisiais metais terbinafinas skiriamas trumpais kursais: gydant nagų nagus 6 savaites (1,5 mėnesio), nagų infekcijomis - 12 savaičių (3 mėnesius). Buvo tiriamas terbinafino, vartojamo 500 mg per parą 3 mėnesius, veiksmingumas sergant nagų kandidozė. Galima impulsų terapija terbinafinu, skiriant 500 mg / per dieną dozę vienos savaitės kursams 3-4 mėnesius.

Dozės vaikams, kurių kūno svoris iki 20 kg, yra 62,25 mg (pusė 125 mg tabletės), iki 40 kg - 125 mg, vaikams, kurių kūno svoris didesnis nei 40 kg, skiriama visa dozė. Vaikų gydymo terbinafinu patirtis yra ribota.

Paskiriant terbinafiną, reikia apsvarstyti jo sąveiką su vaistais, kuriuos metabolizuoja kepenys. Rifampicinas mažėja, o cimetidinas ir terfenadinas padidina terbinafino koncentraciją.

Dažniausias gydymo terbinafinu šalutinis poveikis yra pykinimas, sotumo jausmas ar pilvo skausmas, o kartais ir apetito sumažėjimas. Aprašomas skonio netekimas ar kitimas gydymo metu. Gydymo terbinafinu metu, be dispepsinių simptomų, gali išsivystyti dilgėlinė. Toksinis poveikis - labai retas toksinis poveikis kepenims, agranulocitozė, regos organo pažeidimai ir kai kurie kiti. Terbinafino negalima skirti žmonėms, sergantiems kepenų ligomis. Inkstų nepakankamumo atveju terbinafino dozę reikia sumažinti per pusę, kai kreatinino klirensas viršija 50 ml / min. Terbinafinas nėra skiriamas nėščioms ir žindančioms motinoms.

Ketokonazolas (nizoral, oronazolas)

Šis azolų klasės sintetinis vaistas nuo 70-ųjų pabaigos buvo naudojamas gydant mikozes.

Ketokonazolas turi platų veikimo spektrą. Vidutinis dermatofitų MIK yra apie 0,1–0,2 mg / L, Candida albicans - apie 0,5 mg / L. Daugelis pelėsinių grybelių - ne dermatofitinės onichomikozės sukėlėjai yra atsparūs ketokonazolui.

Ketokonazolas nėra visiškai absorbuojamas virškinimo trakte. Absorbcija yra prastesnė, jei sumažėjęs rūgštingumas, ir pagerėja, kai vartojama su maistu. Priėmus 200 mg ketokonazolo, didžiausia koncentracija kraujo plazmoje būna maždaug 3 mg / l, 400 mg - 5–6 mg / l. Šios koncentracijos viršija IPC jautriems patogenams.

Kraujyje ketokonazolas beveik visiškai jungiasi su plazmos baltymais, plačiai metabolizuojamas kepenyse. Metabolitai yra neaktyvūs, dauguma jų išsiskiria su išmatomis.

Ketokonazolas turi didelį afinitetą keratinui. Vaistas patenka į nagus per matricą ir nagų lovą, jį galima aptikti 11-tą dieną nuo gydymo pradžios. Nors ketokonazolas, vartojant vaistą, kurį laiką nutraukus gydymą, šiek tiek svyruoja, šio vaisto kinetika nagams nebuvo pakankamai ištirta.

Geriamasis ketokonazolas tiekiamas 200 mg tabletėmis, pakuotėse po 10, 20 arba 30 tablečių.

Sergant onichomikoze, ketokonazolas skiriamas 200 mg per parą. Vaistą geriausia vartoti valgant. Gydymas trunka 4–6 mėnesius su rankų onichomikoze ir 8–12 mėnesių - su pėdų onichomikoze.

Vaikams, kurių kūno svoris nuo 15 iki 30 kg, skiriama ketokonazolo 100 mg (pusė tabletės). Vaikams, kurių kūno svoris didesnis, skiriama visa dozė. Apskritai ketokonazolas neturėtų būti naudojamas vaikų onichomikozei gydyti.

Paskiriant ketokonazolą, reikia atsižvelgti į jo galimą sąveiką su daugeliu vaistų. Antacidiniai vaistai ir agentai, mažinantys skrandžio sekreciją, trukdo absorbuoti ketokonazolą. Ketokonazolas padidina antihistamininių vaistų terfenadino, astemizolio, taip pat cisaprido pusinės eliminacijos periodą; bendras šių vaistų vartojimas gali sukelti aritmijos vystymąsi. Ketokonazolas padidina midazolamo, triazolamo, ciklosporino pusinės eliminacijos periodą ir sustiprina netiesioginių antikoaguliantų poveikį. Ketokonazolo koncentracija mažėja, kai jis skiriamas kartu su rifampicinu ir izoniazidu, ir keičiasi, kai vartojamas kartu su fenitoinu.

Dažnas šalutinis ketokonazolo poveikis yra pykinimas, rečiau vėmimas ir sumažėjęs apetitas. Vartodami vaistą valgydami ar naktį, šių reiškinių galite išvengti.

Pagrindinis toksinis ketokonazolo poveikis yra jo poveikis kepenims. Kepenų transaminazių koncentracijos padidėjimas gydymo metu pastebimas 5–10% pacientų, vartojusių ketokonazolą. Jei šie reiškiniai tampa nuolatiniai ar sustiprėja, vaisto vartojimą reikia nutraukti. Sunkūs kepenų pažeidimai yra reti, tačiau ilgai gydant onichomikozę jų tikimybė padidėja. Ketokonazolo poveikis steroidų metabolizmui žmogaus organizme gali sukelti cholesterolio ir steroidinių hormonų pokyčius kraujyje, tačiau šie pokyčiai kliniškai nėra pasireiškę. Ketokonazolo negalima skirti nėščioms ir žindančioms motinoms.

Itrakonazolas (Orungal)

Šis azolų klasės sintetinis vaistas onichomikozei gydyti buvo pradėtas vartoti nuo 90-ųjų pradžios.

Tarp geriamųjų priešgrybelinių vaistų itrakonazolo veikimo spektras yra plačiausias. Itrakonazolas veikia dermatofitus (kurių vidutinis IPC yra apie 0,1 mg / l), įvairius Candida (kurių MPK yra 0,1–1 mg / l) ir daugelį pelių, randamų onichomikozėje.

Itrakonazolas nėra visiškai absorbuojamas virškinimo trakte. Vaisto absorbcija yra prastesnė esant mažam rūgštingumui, tačiau žymiai pagerėja vartojant jį su maistu. Išgėrus 100 mg vaisto, didžiausia koncentracija plazmoje būna 0,1–0,2 mg / l, padidėja iki 1 mg / l, kai vartojama 200 mg, ir iki 2 mg / l, kai geriama 400 mg. Tai viršija daugelio patogeninių grybų IPC.

Kraujyje Itrakonazolas beveik visiškai jungiasi su plazmos baltymais, plačiai metabolizuojamas kepenyse. Pagrindinis metabolitas yra hidroksiItrakonazolas, kurio veikimas nėra prastesnis nei itrakonazolo. Didžioji dalis metabolitų išsiskiria su išmatomis.

Itrakonazolo keratofilija suteikia didelę jo koncentraciją odoje ir naguose, 4 kartus didesnę nei plazma. Nagų plokštelių distaliniuose galuose itrakonazolo galima aptikti po 1 gydymo savaitės. Itrakonazolas prasiskverbia į nagų plokštelę tiek per matricą, tiek iš karto per nagų guolį. Matricoje vaistas kaupiasi ir išsiskiria tik tada, kai užauga nauja nagų plokštelė, todėl efektyvi vaisto koncentracija po jo panaikinimo palaikoma nagams ant rankų dar 3 mėnesius, o ant kojų - 6-9 mėnesius, naudojant 3 mėnesių gydymo kursą.

Geriamasis itrakonazolas tiekiamas kapsulėmis, kuriose yra 100 mg vaisto, 4 arba 15 kapsulių pakuotėse.

Onichomikozę galima gydyti trumpais 200 mg itrakonazolo kursais kiekvieną dieną 3 mėnesius. Pastaraisiais metais impulsų terapijos metodas sulaukė didesnio pripažinimo, kai itrakonazolas buvo skiriamas 400 mg per parą (2 dozėms) 1 savaitę. Gydant rankų infekciją, savaitės metu kiekvieną mėnesį skiriami 2 impulsų terapijos kursai. Gydant kojų infekcijas, atsižvelgiant į pažeidimo formą ir sunkumą, skiriami 3 arba 4 kursai. Itrakonazolą reikia vartoti valgant, ne didesnę kaip 1 mg dozę (2 kapsules). Kadangi itrakonazolo vartojimo patirtis pediatrijoje yra ribota, rekomendacijos dėl vaisto dozavimo vaikams nebuvo parengtos.

Paskiriant itrakonazolą, atsižvelgiama į sąveikos su kitais vaistais riziką. Antacidai ir skrandžio sekrecijos slopikliai slopina itrakonazolo absorbciją. Itrakonazolo negalima skirti kartu su astemizoliu, terfenadinu ar cisapridu, nes gali išsivystyti aritmija. Itrakonazolas taip pat padidina midazolamo ir triazolamo, digoksino, ciklosporino pusinės eliminacijos periodą ir sustiprina netiesioginių antikoaguliantų poveikį. Rifampicinas ir fenitoinas sumažina itrakonazolo koncentraciją.

Dažniausias šalutinis poveikis yra pykinimas, epigastrinis diskomfortas ir pilvo skausmas, vidurių užkietėjimas. Nedidelėje pacientų dalyje pastebimas laikinas kepenų transaminazių koncentracijos padidėjimas. Jei jis nesumažėja arba atsiranda hepatito simptomų, tada gydymas nutraukiamas. Itrakonazolo negalima skirti pacientams, sergantiems kepenų ligomis. Nurodytomis dozėmis itrakonazolas neturi įtakos steroidinių hormonų metabolizmui. Nėščios ir žindančios motinos nėra gydomos itrakonazolo onichomikoze.

Flukonazolas (diflucanas)

Flukonazolas - vaistas, priklausantis azolių klasei, buvo gautas 1982 m. Su onichomikoze jis buvo pradėtas vartoti pastaraisiais metais.

Flukonazolo veikimo spektras yra platus. Dermatofitų MPK yra iki 1 mg / l, Candida albicans - 0,25 mg / l. Akivaizdu, kad flukonazolio aktyvumas įvairių formų atžvilgiu yra mažesnis nei mielių atžvilgiu.

Flukonazolas beveik visiškai absorbuojamas virškinimo trakte. Išgėrus 50 mg vaisto, didžiausia koncentracija kraujo plazmoje yra apie 1 mg / l, antrą kartą paskyrus - 2–3 mg / l. Tai viršija daugelio jautrių grybų IPC.

Kraujo plazmoje ne daugiau kaip 12% vaisto jungiasi su baltymais, pagrindinis kiekis yra laisvos formos. Flukonazolas labai blogai metabolizuojamas kepenyse, pašalinamas per inkstus, nepakitęs.
Vaisto nutraukimas priklauso nuo glomerulų filtracijos greičio.

Didelė flukonazolo koncentracija susidaro odoje ir naguose. Flukonazolo hidrofiliškumas, kuris yra laisvos formos, leidžia jam greitai įsiskverbti į nago plokštelę per nago guolį. Nagų plokštelėje flukonazolą galima aptikti praėjus kelioms valandoms po vartojimo. Flukonazolas pasižymi keratinofiliškumu ir yra lėčiau išskiriamas iš ragenos sluoksnio nei iš plazmos.

Išgertas vaistas tiekiamas 50, 100, 150 arba 200 mg kapsulėmis, kurių dangos yra želatinos, po 1, 7 arba 10 kapsulių.

Gydant onichomikozę, flukonazolas vartojamas pagal impulsų terapijos schemą, skiriant po 150 mg (vieną kartą) per savaitę. Tokio gydymo trukmė priklauso nuo onichomikozės formos ir lokalizacijos: apie 6 mėnesius su pažeistais nagais ant rankų, iki 12 mėnesių - ant kojų. Užsienyje naudojamas impulsų terapijos režimas, skiriantis 300 mg per savaitę (2 150 mg kapsulės) 9 mėnesius. Vaikų dozės neturi viršyti 3–5 mg / kg per savaitę.

Reikia atsižvelgti į galimą flukonazolo sąveiką su kitais vaistais. Flukonazolo negalima skirti kartu su cisapridu. Флуконазол увеличивает период полувыведения гипогликемических средств - глибенкламида, хлорпропамида, толбутамида, потенцирует действие непрямых антикоагулянтов, увеличивает концентрации фенитоина и циклоспорина. Рифампицин снижает концентрации флуконазола.

При назначении флуконазола длительными курсами в больших дозах учитывают состояние функции почек.

Побочные эффекты включают тошноту и ощущение дискомфорта в животе. Лечение онихомикоза небольшими дозами флуконазола 1 раз в неделю обычно не сопровождается никакими побочными и токсическими явлениями.



Выбор препарата

Подбирая средство для системного лечения онихомикоза, нужно помнить, что каждый препарат может обеспечить излечение при обоснованном и разумном назначении.

Главным критерием, определяющим выбор системного препарата, мы считаем спектр его действия. Спектр должен включать грибы, выделенные из пораженных ногтей. В связи с этим этиология онихомикоза, по данным культурального исследования, должна быть известна врачу. Если этиология неизвестна или выделено несколько грибов, назначают препарат широкого спектра, включающего и дерматофиты, и грибы рода Candida, и плесневые недерматофитные грибы (табл. 4.2.1).

Таблица 4.2.1

Спектр действия и показания к применению средств системной терапии онихомикозов



При известной этиологии выбор препарата определяется видом выделенного в культуре гриба. При онихомикозе, вызванном только дерматофитами, назначают тербинафин или гризеофульвин. При онихомикозе, вызванном грибами Candida, и при кандидозной паронихии показаны итраконазол, кетоконазол или флуконазол. При онихомикозе, вызванном плесневыми грибами-недерматофитами, используют итраконазол.

Вторым критерием мы считаем клиническую форму онихомикоза, тяжесть и локализацию поражения. При лечении грибковых инфекций, поражающих ногти на ногах, с выраженным гиперкератозом и вовлечением матрикса, требуется продолжительное лечение. В этих случаях гризеофульвин или кетоконазол часто оказываются неэффективными и небезопасными в смысле побочных и токсических явлений. При онихомикозах пальцев ног препаратами выбора являются итраконазол и тербинафин.

Если все же приходится назначать гризеофульвин и кетоконазол, то системное лечение ими лучше сочетать с местной терапией противогрибковыми средствами, удалением пораженной ногтевой пластинки. Это повышает эффективность лечения и помогает сократить его продолжительность.

Третьим критерием являются безопасность лечения, риск возникновения побочных и токсических эффектов. Вопросы безопасности рассмотрены ниже.

Продолжительность лечения

Продолжительность лечения онихомикозов зависит от скорости роста ногтя. Скорость роста определяется локализацией (ногти на ногах растут медленнее), возрастом больного и сопутствующими заболеваниями - у пожилых и ослабленных пациентов, лиц с хроническими системными заболеваниями или предшествовавшей патологией ногтей они растут медленнее.

В среднем здоровые ногти на руках отрастают заново за 4-6 мес, на ногах - за 12-18 мес. Эти сроки определяют продолжительность лечения гризеофульвином и кетоконазолом, а также флуконазолом.

Тербинафин и в большей степени итраконазол способны накапливаться в ногте и долго задерживаться в нем после отмены лечения. Это позволяет сокращать срок лечения, применяя короткие курсы, схемы интермиттирующей терапии и пульс-терапии. Однако рекомендованная для таких схем продолжительность лечения является лишь ориентировочной, в ряде случаев при поражении ногтей на ногах с выраженным гиперкератозом или дистрофическими явлениями лечение приходится продлевать.

Методики назначения препаратов

Существуют 4 схемы назначения системных препаратов при онихомикозе.

1. Стандартная схема, предусматривающая ежедневный прием обычной дозы препарата в течение всего периода лечения. Продолжительность лечения соответствует времени отрастания ногтевой пластинки. По этой схеме можно назначать любой системный препарат.

2. Укороченная схема, при которой срок лечения короче времени отрастания ногтя. Лечение проводится обычными или увеличенными дозами. По этой схеме можно применять итраконазол и тербинафин, способные долгое время задерживаться в ногтях после прекращения лечения.

3. Интермиттирующая, или прерывистая, схема предусматривает назначение обычной или увеличенной дозы препарата несколькими короткими курсами. Интервалы между этими курсами равны продолжительности самих курсов, например недельный курс с недельным интервалом. По такой схеме можно применять итраконазол и тербинафин, накапливающиеся и надолго задерживающиеся в ногтях, а в принципе - все липофильные препараты. Прерывистая схема пока не получила широкого признания.

4. Схема пульс-терапии. По этой схеме увеличенную дозу препарата назначают короткими курсами с интервалами, превышающими длительность самих курсов. Лечение может быть коротким, как при использовании итраконазола, или соответствовать времени отрастания ногтевой пластинки, как при использовании флуконазола.

Наиболее распространенные, используемые во всем мире схемы назначения препаратов приведены в табл. 4.2.2.

Таблица 4.2.2

Основные схемы назначения системных противогрибковых препаратов



* В практике отечественных дерматологов принято изменять схему в ходе лечения гризеофульвином: в 1-й месяц 1000 мг препарата назначают каждый день, во 2-й месяц - через день, в 3-й и остальные - 1 раз в 3 дня.

Преимуществом схем короткой, прерывистой терапии и пульс-терапии являются их безопасность в смысле побочных и токсических эффектов и удобство для пациента при сохранении высокой эффективности. Однако стандартная схема лечения любым препаратом дает статистически лучшие показатели излеченности.

Безопасность лечения

Безопасность, т.е. отсутствие серьезных побочных и токсических эффектов препарата, - одно из главных требований к любой системной терапии. Прежде всего следует сказать, что ни один из применяемых противогрибковых средств не лишен побочного и токсического действия. В целом при разумном назначении препаратов все эти побочные эффекты преходящи, не представляют угрозы для жизни и здоровья пациента и почти всегда легко переносятся. Тяжелые расстройства, осложняющие лечение системными препаратами, очень редки и относятся либо к анафилаксии, либо к идиосинкразии.

По фармакокинетическим свойствам, определяющим распределение и метаболизм препарата в организме пациента, а значит, и возможность тех или иных побочных эффектов, все представленные в табл. 4.2.2 препараты можно разделить на 2 группы. К одной группе относятся липофильные препараты: гризеофульвин, тербинафин, кетоконазол и итраконазол. Они не полностью всасываются в кишечнике, в крови находятся преимущественно в связанной с белками плазмы форме, накапливаются в тканях, подвергаются интенсивному метаболизму в печени и выводятся в измененной форме. Единственным представителем другой группы является гидрофильный препарат флуконазол.

Общие фармакокинетические свойства обусловливают некоторые общие для всех перечисленных препаратов побочные эффекты.

Так, всасывание в пищеварительном тракте всех 4 липофильных препаратов может осложняться диспепсическими явлениями: тошнотой, ощущением дискомфорта в животе, иногда болью, рвотой. Интенсивный метаболизм в печени предопределяет возможность гепатотоксических эффектов, проявляющихся повышением концентрации печеночных трансаминаз, щелочной фосфатазы. Все эти эффекты можно предотвратить назначением терапевтических доз препаратов строго по показаниям с соблюдением рекомендованной методики применения.

Флуконазол - относительно безопасный препарат, свидетельством чему служит большой опыт его применения при глубоких микозах. Побочные эффекты флуконазола также схожи с таковыми остальных препаратов - диспепсические явления и очень редкие случаи токсического гепатита. Особенности побочного и токсического действия каждого из включенных в табл. 4.2.2 противогрибковых средств показаны выше в описании этих препаратов.

Следует признать, что риск токсического действия зависит от эффективности препарата. Чем меньше эффективность препарата, тем большие его дозы приходится назначать. Вероятность токсических влияний зависит и от особенностей фармакокинетики. Препараты, обладающие высоким сродством к кератину, накапливающиеся в ногтях, можно назначать более короткими курсами. Чем короче срок лечения, тем меньше вероятность нежелательных эффектов.

Рекомендации по безопасному применению противогрибковых препаратов:

наименее опасны схемы пульс-терапии, прерывистые и укороченные схемы;

назначение препарата должно быть этиологически обосновано. Если спектр действия препарата не включает выделенного возбудителя, не следует назначать его даже и в больших дозах;

продолжительность лечения традиционными средствами можно уменьшить, применяя комбинированную терапию или прерывистую схему;

следует учитывать взаимодействие с другими препаратами; ни один системный препарат не следует назначать пациентам с заболеваниями печени;

ни один системный препарат не следует назначать при беременности и лактации.

Невысокая эффективность и относительно малая способность накапливаться в ногтях обусловливают больший риск применения традиционных системных средств гризеофульвина и кетоконазола. Эти препараты назначают по стандартной схеме на срок до 1 года, иногда дольше. Частота побочных и токсических эффектов наибольшая при использовании именно гризеофульвина и кетоконазола. С появлением современных противогрибковых средств ни гризеофульвин, ни кетоконазол не рекомендуют применять в качестве монотерапии онихомикозов.

Если в арсенале врача нет других препаратов, кроме гризеофульвина или кетоконазола, ему следует подумать о том, как сделать лечение этими средствами безопасным при сохранении эффективности. Есть два решения задачи. Во-первых, можно сократить срок лечения, а заодно и повысить его эффективность путем комбинированной терапии с использованием местных противогрибковых препаратов и вспомогательных средств. Во-вторых, можно применить прерывистую схему, периодически (не дольше 1 нед) давая организму пациента отдохнуть и также сочетая системную терапию с активным местным лечением.

Возможность взаимодействия противогрибковых средств с другими системными препаратами следует учитывать всегда. При назначении препарата нужно внимательно ознакомиться с аннотацией или обратиться к этому разделу нашей книги.

Главные противопоказания к системной терапии онихомикозов - заболевания печени и беременность. Ни один из системных противогрибковых препаратов лучше не назначать больным с заболеваниями печени или гепатотоксическими реакциями в анамнезе. Если в ходе лечения появляются стойкие клинические или лабораторные признаки нарушения функции печени, лечение прекращают.

При назначении любого препарата ежедневно на срок более 1 мес следует регулярно определять показатели функции печени - содержание аминотрансфераз и щелочной фосфатазы (табл. 4.2.3), начиная с контрольного исследования до начала терапии.

При нарушенной функции почек, снижении скорости клубочковой фильтрации может потребоваться коррекция дозы тербинафина, поскольку этот препарат выводится преимущественно почками. Коррекции дозы флуконазола не требуется, потому что его назначают в сравнительно небольшой дозе всего 1 раз в неделю.

Лекарственную аллергию, например, к пенициллиновым антибиотикам многие авторы считают противопоказанием к назначению гризеофульвина.

Таблица 4.2.3

Лабораторный контроль функции печени при системной терапии онихомикозов



* При назначении любого препарата следует учитывать индивидуальные особенности пациента, в частности его отношение к алкоголю. У лиц, регулярно употребляющих алкогольные напитки, уровень аминотрансфераз печени рекомендуется определять после 1 -и недели лечения любым препаратом.

Ни один из 5 системных препаратов не рекомендуется назначать беременным. При онихомикозе терапевтическая выгода не превышает риска для плода. Поскольку все системные средства выводятся или могут выводиться с молоком, их не следует назначать и в период лактации.

Препараты из группы азолов могут влиять на метаболизм стероидов в организме человека. Однако клинические проявления такого взаимодействия не наблюдаются при использовании терапевтических доз. Дозы, схемы и сроки лечения, применяемые в терапии онихомикозов, гораздо меньше максимальных безопасных доз и сроков, рекомендованных для азольных препаратов. Лечение онихомикозов азольными препаратами не представляет никакого риска расстройства метаболизма стероидных гормонов пациента.

Причины неудач системной терапии

Рассматривая случаи неудачного лечения онихомикозов системными противогрибковыми препаратами, стоит обратить внимание как на недостатки самих препаратов, так и на неправильное назначение их врачом и несоблюдение пациентом предписанной схемы приема.

Наименее эффективно и наиболее часто дает побочные эффекты лечение гризеофульвином и кетоконазолом. Даже при сроке лечения 1 год клинико-микологическая эффективность лечения едва достигает 50%, а частота рецидивов составляет 30- 40%. Неудачное лечение только гризеофульвином или кетоконазолом без использования средств местной терапии можно считать обычным явлением.

К ошибкам врача следует отнести назначение потенциально высокоэффективных противогрибковых препаратов без учета клиники и этиологии онихомикоза, использование неадекватных доз и сроков лечения, незнание индивидуальных особенностей больного (табл. 4.2.4).

Несоблюдение больным предписанной схемы приема препарата - ошибка отчасти и врача, не разъяснившего пациенту значение строгого соблюдения этой схемы и не следящего за выполнением своих рекомендаций.

Бывают случаи, когда и при всесторонне обоснованном назначении, при соблюдении врачом и пациентом всех правил и рекомендаций не удается излечить онихомикоз, добиться удаления гриба из пораженных ногтей. В этих случаях продлевают срок лечения, заменяют препарат (например, тербинафин заменяют итраконазолом и наоборот), добавляют к системной терапии лечение местными противогрибковыми средствами. Помимо назначения противогрибковых средств, в терапии онихомикозов обязательно удаление пораженных частей ногтя различными способами (удаление ногтевой пластинки, кератолитики, чистки ногтевого ложа).

Таблица 4.2.4

Причины неудач системной терапии онихомикозов и способы их предотвращения



<< Ankstesnis Kitas >>
Pereiti prie vadovėlio turinio

СИСТЕМНАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ

  1. ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОНИХОМИКОЗОВ
    Существует много средств и методов лечения онихомикозов, и все они прямо или косвенно направлены на удаление этиологического агента - патогенного гриба из пораженных ногтей. Этиотропная терапия - единственный эффективный подход к лечению грибковых инфекций ногтей. Виды этиотропной терапии Этиотропное лечение онихомикозов бывает или местным, когда противогрибковый препарат наносят на
  2. МЕСТНАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ
    Местная терапия менее эффективна, чем системная, и не может обеспечить излечение при распространенных и длительно существующих грибковых инфекциях ногтей. Однако в ряде случаев лечение местными противогрибковыми средствами наиболее обоснованно. ПОКАЗАНИЯ К МЕСТНОЙ ТЕРАПИИ Клинические характеристики онихомикоза: клиническая форма: дистально-латеральная - начальные стадии,
  3. КОМБИНИРОВАННАЯ ТЕРАПИЯ ОНИХОМИКОЗОВ
    В комбинированной терапии стараются сочетать преимущества местной и системной терапии, избегая недостатков каждого метода, что зависит от изобретательности врача, стремящегося повысить эффективность доступных методов лечения или сделать лечение более безопасным и удобным. ПОКАЗАНИЯ К НАЗНАЧЕНИЮ КОМБИНИРОВАННОЙ ТЕРАПИИ Повышение эффективности лечения системными препаратами путем:
  4. SISTEMOS TERAPIJOS VEIKSMINGUMO PROGNOZAVIMAS Menopauzės pacientams, sergantiems metastaziniu krūtinės vėžio šviestuvų tipu
    Asejevas A. I., Artemenko M. V., Bondarenko I. N., Zavizionas V.F. Dnepropetrovsko valstybinė medicinos akademija, Ukraina Tinkamumas: Buvo nustatyta, kad chemoterapijos ir hormonų terapijos pagal šiuolaikines schemas rezultatai pacientams, sergantiems menopauzės metastazavusiu krūties vėžiu (krūties vėžiu), menopauzės metu reikšmingai nesiskiria. Šiuo atveju labiausiai taikoma endokrininė terapija
  5. Sisteminė sklerodermija (progresuojanti sisteminė sklerozė) (kodas 34)
    Apibrėžimas Sisteminė sklerodermija yra progresuojanti liga, pasireiškianti būdingais odos, raumenų ir kaulų sistemos, vidaus organų (plaučių, širdies, virškinamojo trakto, inkstų) pokyčiais ir dažnais kraujagyslių spazminiais sutrikimais, tokiais kaip Raynaud sindromas, kurie grindžiami jungiamojo audinio pažeidimais, kuriuose vyrauja fibrozė ir kraujagyslės. pagal išnaikinančio endarterito tipą
  6. Onichomikozės etiologija
    Apie 50 rūšių grybų, kaip vieninteliai patogenai, gali sukelti nagų infekcijas. Šių ligų etiologija tampa įvairesnė, atsižvelgiant į mišrų užkrėtimą, kai iš paveikto nago išskiriamos kelios grybelių rūšys. Daugelio grybelių, kaip galimų onichomikozės sukėlėjų, vaidmuo dar nenustatytas. Žinomi onichomikozės sukėlėjai paprastai yra padalijami
  7. ОНИХОМИКОЗ
    Поражения ногтей, обусловленные плесневыми грибами, не являются редкостью [Шеклаков Н. Д., 1975]. Впервые плесневые грибы были выделены из пораженных ногтевых пластинок Baum и Meissner в 1853 г. В 1910 г. Brumpt и Langeron впервые установили этиологическую роль Scopulario-psis brevicaulis при онихомикозах. Первичное поражение здоровых ногтей плесневыми грибами отмечается сравнительно редко.
  8. ЭПИДЕМИОЛОГИЯ ОНИХОМИКОЗОВ
    Онихомикозы - очень распространенное заболевание. По европейским данным, заболеваемость достигает 3-5% по обращаемости к врачу. Истинные показатели заболеваемости и распространенности онихомикозов предполагаются много большими. Онихомикозы могут встречаться у 10-20% населения. Заболеваемость среди различных групп населения неодинакова и зависит от местности проживания (страна, климат, город
  9. ПРОФИЛАКТИКА ОНИХОМИКОЗОВ
    Профилактику онихомикозов делят на общественную и личную. Общественная профилактика включает гигиеническое содержание мест общего пользования: бань, саун, бассейнов, душевых, их регулярную уборку и дезинфекцию. Профилактические осмотры обслуживающего персонала, а также лиц, часто посещающих бассейны, входящих в группы риска (спортсмены, рабочие некоторых профессий, военнослужащие), должны
  10. ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ОНИХОМИКОЗОВ
    Эта глава написана не для сотрудников лабораторий, а для лечащих онихомикозы врачей, которые направляют материал в лаборатории. Здесь даны указания, как собирать материал для исследования, и описано, что представляют собой эти исследования. Врач должен знать, чего он требует от лаборатории и какие сведения и когда она может ему предоставить. Микробиологическое исследование материала, взятого
  11. ДИАГНОСТИКА ОНИХОМИКОЗОВ
    Клинические формы. Различия в этиологии и патогенезе грибковых поражений ногтя предопределяют и основные клинические проявления. В зарубежную классификацию включены 4 формы онихомикоза: дистально-латеральная подногтевая, поверхностная белая, проксимальная подногтевая, тотальная дистрофическая. Эту классификацию предложил N. Zaias в 1972 г., и в настоящее время ей пользуются врачи во всем мире.
  12. ПАТОГЕНЕЗ ОНИХОМИКОЗОВ
    В этой главе мы рассмотрим, как грибы проникают в ноготь и что при этом происходит. Знание патогенеза помогает в выборе терапевтического подхода, так как происходящие в ногте изменения определяют назначение того или иного препарата. Грибы вызывают заболевание, попадая в пластинку, ложе, матрикс и проксимальный валик ногтя. Видимые изменения ногтевой пластинки являются результатом инфицирования
  13. Дерматомикозы. Микоз гладкой кожи. Онихомикоз
    Распространение микоза, обусловленного красным трихофитоном, по гладкой коже происходит обычно в восходящем порядке. Его генерализации способствуют гормональные нарушения, приобретенные иммунодефицитные состояния, а также расстройства рогообразования, возникающие при ихтиозе, кератодермии и гиповитаминозе А. Эритематосквамозная форма микоза характеризуется появлением красных шелушащихся пятен
  14. ЛЕЧЕНИЕ ОНИХОМИКОЗОВ
    GYDYMAS
Medicinos portalas „MedguideBook“ © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com