Патологическая анатомия / Педиатрия / Патологическая физиология / Оториноларингология / Организация системы здравоохранения / Онкология / Неврология и нейрохирургия / Наследственные, генные болезни / Кожные и венерические болезни / История медицины / Инфекционные заболевания / Иммунология и аллергология / Гематология / Валеология / Интенсивная терапия, анестезиология и реанимация, первая помощь / Гигиена и санэпидконтроль / Кардиология / Ветеринария / Вирусология / Внутренние болезни / Акушерство и гинекология Medicininė parazitologija / Patologinė anatomija / Pediatrija / Patologinė fiziologija / Otorinolaringologija / Sveikatos priežiūros sistemos organizavimas / Onkologija / Neurologija ir neurochirurgija / Paveldimos, genų ligos / Odos ir lytiškai plintančios ligos / Medicinos istorija / Infekcinės ligos / Imunologija ir alergologija / Hematologija / Valeologija / Intensyvi priežiūra, anesteziologija ir intensyvi priežiūra, pirmoji pagalba / Higiena, sanitarinė ir epidemiologinė kontrolė / Kardiologija / Veterinarinė medicina / Virologija / Vidaus medicina / Akušerija ir ginekologija
Namai
Apie projektą
Medicinos naujienos
Autoriams
Licencijuotos knygos apie mediciną
<< Ankstesnis Kitas >>

IŠVADA

Apibendrinant patartina trumpai apibendrinti duomenis apie dažniausiai pasitaikančius atsparumo mechanizmus tarp pagrindinių kliniškai reikšmingų mikroorganizmų.

Bendrijoje įgytų infekcijų sukėlėjai

• Staphylococcus spp. - atsparumas natūraliems ir pusiau sintetiniams penicilinams, susijusiems su α-laktamazių gamyba.

• S. pneumoniae - įvairių lygių atsparumas penicilinui (dalis padermių yra atsparūs trečiosios kartos cefalosporinams), susijęs su PSB modifikavimu; didelis susijęs atsparumas makrolidams, tetraciklinams, ko-trimoksazoliui.

• H.influenzae, M. catarrhalis - atsparumas pusiau sintetiniams penicilinams, susijusiems su α-laktamazės gamyba.

• N.gonorrhoeae - atsparumas penicilinams, susijęs su α-laktamazių gamyba, atsparumas tetraciklinams, fluorchinolonams.

• Shigella spp. - atsparumas ampicilinui, tetraciklinams, ko-trimoksazoliui, chloramfenikoliui.

• Salmonella spp. - atsparumas ampicilinui, ko-trimoksazoliui, chloramfenikoliui. Atsiranda atsparumas trečiosios kartos cefalosporinams ir fluorochinolonams.

• E.coli - dėl bendruomenėje įgytų MVP infekcijų - galimas atsparumas ampicilinui, ko-trimoksazoliui, gentamicinui.

Sukėlėjai, sukeliantys hospitalines infekcijas

• Enterobakterijos - BLRS (dažniausiai tarp Klebsiella spp.) Gamyba, sukelianti klinikinį visų cefalosporinų neveiksmingumą; labai dažnas susijęs atsparumas gentamicinui / tobramicinui; kai kuriose įstaigose yra tendencija didėti susijęs atsparumas fluorokvinolonams, amikacinui.

• Pseudomonas spp., Acinetobacter spp., S. maltophilia - susijęs atsparumas cefalosporinams, aminoglikozidams, fluorochinolonams ir kartais karbapenemams.

• Enterococcus spp. - atsparumo penicilinui ryšys, didelis atsparumas aminoglikozidams, fluorchinolonams ir glikopeptidams.

• Staphylococcus spp. (atsparus meticilinui) - susijęs atsparumas makrolidams, aminoglikozidams, tetraciklinams, ko-trimoksazoliui, fluorchinolonams.

Atsparumo vaistams nuo TB mechanizmai

Tuberkuliozės patogenezės ypatumai ir patogeno biologija (lėtas proliferacija, ilgalaikis išsilaikymas kūne ir vėlesnė infekcijos reaktyvacija) sukelia tam tikrus įspaudus, kad susidaro atsparumas mikobakterijoms. Dėl ypač ribotų genetinių mainų tarp mikobakterijų galimybių, atsparumo formavimasis jose beveik visada yra susijęs su chromosomų mutacijų kaupimusi genuose, koduojančiuose vaisto veikimo tikslą.

Mikobakterijų atsparumo antibiotikams terminija išsiskiria kai kuriomis savybėmis, kurios yra susijusios su grynai praktinėmis užduotimis. Remiantis PSO rekomendacijomis, atsižvelgiant į tai, ar pacientas prieš išskiriant patogeną buvo gydomas specifiniu prieštuberkulioziniu gydymu, išskiriamas pirminis ir įgytas atsparumas. Mikroorganizmai, turintys pirminį atsparumą, apima padermes, išskirtas iš pacientų, negavusių specifinio gydymo. Jei stabilus kamienas iš paciento išskirtas atsižvelgiant į gydymą nuo tuberkuliozės, atsparumas laikomas įgytu. Tais atvejais, kai neįmanoma patikimai nustatyti vaistų nuo tuberkuliozės vartojimo fakto, vartojamas terminas „pradinis“ atsparumas. Daugialypėms mikobakterijoms priskiriami mikroorganizmai, kurie yra atsparūs bent rifampicinui ir izoniazidui.

Rifampicino, sukėlusio atsparumą sukeliančių mutacijų, išsivystymo rizika yra: 3,32 x 10–9 per ląstelių dalijimąsi; 2,56 x 10-8 izoniazidui; 2,29 x 10-8 - streptomicinui; 1,0 x 10–7 ethambutoliui. Tuo pačiu metu atsirandančio atsparumo dviem vaistams rizika yra mažesnė nei 10–15. Tokio įvykio tikimybė yra labai maža, ypač atsižvelgiant į tai, kad mikobakterinis užkrėtimas infekcijos židiniais paprastai neviršija 108 KSV. Atsižvelgiant į minėtus faktus, daugialypio atsparumo susidarymas mikobakterijose yra susijęs su antibiotikų terapijos režimų pažeidimu, nors tiesioginių įrodymų apie tai nėra.

Natūralaus jautrumo AMP požiūriu mikobakterijos nėra visiškai vienalytė grupė. Taigi „netipinės“ mikobakterijos M. avium-intracellulare yra atsparios izoniazidui ir pirazinamidui, M. chelonae grupės mikroorganizmai yra atsparūs izoniazidui, pirazinamidui, rifampicinui, streptomicinui ir etambutoliui. Bet, kita vertus, šie mikroorganizmai yra labai jautrūs makrolidams - azitromicinui ir klaritromicinui, šie AMP sudaro atitinkamų infekcijų gydymo pagrindą. M.chelonae grupės mikroorganizmai taip pat jautrūs tetraciklinams ir sulfonamidams.

Rifamicinai

Rifamicinų taikinys yra nuo fermento DNR priklausoma RNR polimerazė (rpoB genas). Atsparumas rifamicinams (rifampicinui, rifabutinui ir kt.) Daugeliu atvejų (daugiau kaip 95% padermių) yra susijęs su mutacijomis palyginti nedideliame šio fermento β subvieneto fragmente. Nurodyto fragmento dydis yra 81 bazės poros (27 kodonai). Atskirų kodonų mutacijos skiriasi savo prasme. Taigi, esant 526 ir 531 kodonų mutacijoms, nustatomas didelis atsparumas rifampicinui (KMT <32,0 μg / ml) ir kitiems rifamicinams. 511, 516, 518 ir 522 kodonų mutacijos yra nedidelės atsparumo rifampicinui ir rifapentinui lygiu, išlaikant jautrumą rifabutinui. Nedidele dalimi atvejų atsparumas rifamicinui yra susijęs su mutacijomis kituose rpoB geno regionuose.

Izoniazidas

Izoniazidas iš esmės yra vaistas. Kad pasireikštų antibakterinis aktyvumas, vaisto molekulė turi būti suaktyvinta mikrobinės ląstelės viduje, tačiau galutinai nenustatyta aktyviosios izoniazido formos cheminė struktūra. Aktyvacija vyksta fermento katalazės peroksidazės (katG geno) veikimu. Šio geno mutacijos (paprastai 315 padėtyje), dėl kurių fermento aktyvumas sumažėja 50%, aptinkamos maždaug pusėje izoniazidams atsparių mikobakterijų padermių.

Antrasis mikobakterijų atsparumo izoniazidui mechanizmas yra taikinių perprodukcija veikiant aktyviosioms vaisto formoms. Šie taikiniai apima baltymus, susijusius su mikolato rūgšties pirmtakų transportavimu ir jos biosinteze: nešančiojo baltymo acilinti nešiklio baltymai (acpM genas), sintetazė (kasA genas) ir reduktazės (inhA genas). Mikolio rūgštis yra pagrindinis mikobakterijų ląstelių sienos komponentas. Mutacijos dažniausiai nustatomos šių genų promotoriaus regionuose. Atsparumo lygis, susijęs su taikinių perprodukcija, paprastai yra mažesnis nei katalazės-peroksidazės genų mutacijose.

Pyrazinamidas

Pyrazinamidas, kaip ir izoniazidas, yra provaistas. Po pasyvios difuzijos į mikrobinę ląstelę, pirazinamidas virsta pirazino rūgštimi veikiant pirazinamidazės fermentui (pncA genui). Pyrazino rūgštis savo ruožtu slopina riebalų rūgščių biosintezės fermentus. Mutacijos aptinkamos 70–90% pirazinamidui atsparių mikobakterijų padermių pirazinamidazės struktūrinėse arba promotorinėse srityse. Reikėtų pažymėti, kad M. bovis yra natūraliai atsparus pirazinamidui dėl specifinės taško mutacijos 169 kodone.

Streptomicinas

Skirtingai nuo daugelio kitų mikroorganizmų, mikobakterijų atsparumas aminoglikozidams nėra susijęs su AMP gamyba. Mikobakterijų, atsparių streptomicinui padermėse, randamos dviejų tipų mutacijos, dėl kurių gali būti modifikuojamas antibiotiko surišimo vieta prie mažo ribosomos subvieneto (23S): mutacijos genuose, koduojančiuose 16S rRNR (rrs), ir genuose, koduojančiuose S23 ribosomų baltymą (rspL).

Ethambutolis

Etambutolio taikinys yra baltymas embB (arabinosilotransferazė), kuris dalyvauja mikobakterijų ląstelės sienelės komponento - arabinogalaktano - biosintezėje. Atsparumas etambutoliui daugeliu atvejų yra susijęs su taškine mutacija 306 kodone.

Fluorokvinolonai

Mikobakterijų atsparumo fluorokvinolonams mechanizmai nesiskiria nuo mechanizmų, aptiktų kituose mikroorganizmuose, ir yra susiję su DNR giros genų mutacijomis.

Makrolidai

M. avium-intracellulare atsparumas makrolidams nustatomas pakeitus jų veikimo tikslą. Atspariose padermėse adenino pakeitimas aptinkamas 235 RNR molekulės 2058 padėtyje.

Pabaigoje pažymėtina, kad kai kurių mikobakterijų atsparumo vaistams nuo TB mechanizmai nėra nustatyti.

Priešgrybeliniai atsparumo mechanizmai

Padidėjęs grybelių vaidmuo ligoninės etiologijoje ir kai kurios bendruomenėje įgytos infekcijos paskatino nemažai naujų vaistų įdiegti į klinikinę praktiką ir plačiai juos naudoti, o tai, savo ruožtu, neišvengiamai sukėlė atsparumą. Kadangi grybeliai, skirtingai nei bakterijos, yra eukariotiniai organizmai, būtina gydyti vaistus su iš esmės skirtingais taikiniais ir veikimo mechanizmais jų sukeliamoms infekcijoms gydyti. Veiksnys, žymiai apsunkinantis grybelių atsparumo tyrimą, yra standartizacijos trūkumas įvertinant jų jautrumą priešgrybeliniams vaistams ir sunkumai pagrindžiant jautrumo kriterijus.

Azolai

Azolių (mikonazolo, ketokonazolo, flukonazolo, itrakonazolo ir kt.) Veikimo mechanizmas yra slopinti ergosterolio - medžiagos, palaikančios grybelinės ląstelės membranos struktūrinį vientisumą, biosintezę. Pagrindinis azolių veikimo tikslas yra fermentai (14β-demetilazės), kurie demetiliuoja ergosterolio pirmtakus. Įrodyta, kad Candida genties grybams atsparumas azoliams gali būti susijęs su taškinėmis mutacijomis, sukeliančiomis aminorūgščių pakaitą. Dėl tokių mutacijų fermentų prisijungimas prie azolių smarkiai sumažėja, tačiau jungtis prie natūralių substratų nenukenčia. Stabilumas gali atsirasti dėl to, kad azola veikia taikinių perprodukciją. Candida ir kt. Genties grybuose yra žinoma, kad kelios transportavimo sistemos aktyviai išskiria azolus, o tai taip pat lemia šių grybų atsparumo susidarymą. Išskyrimo sistemų aktyvinimas dažnai susijęs su membranos struktūros pokyčiais, dėl kurių sumažėja azolių srautas į grybelinę ląstelę.

Alilaminai

Alilaminų (terbinafino), taip pat azolių, veikimo mechanizmas yra susijęs su ergosterolio biosintezės slopinimu. Tačiau šis slopinimas vyksta daug ankstesniuose biosintezės etapuose. Šiuo metu pranešta apie terbinafino gydymo nesėkmės atvejus ir aprašytos atsparios padermės. Genetiniai ir biocheminiai atsparumo alilaminams mechanizmai nėra gerai žinomi, tačiau buvo įrodyta, kad vaistai gali būti aktyviai išskiriami iš grybelinių ląstelių per žinomas transportavimo sistemas.

Polilenai

Polienų (nistatino, amfotericino B ir kt.) Priešgrybelinio aktyvumo mechanizmas slypi fizinėje ir cheminėje šių vaistų sąveikoje su grybelių citoplazminės membranos steroliais. Dėl šios sąveikos membranoje susidaro poros, per kurias netenkama citoplazmos, todėl grybelis žūsta. Kadangi polienų veikimo tikslas yra grybelinių ląstelių, o ne fermentų, struktūriniai elementai, atsparumo formavimas gali būti sudėtingų genetinių procesų, pakeitusių membranos komponentų biosintezę, rezultatas. Tokių įvykių tikimybė yra santykinai maža, todėl yra susijęs su žemu atsparumo poliolams dažniu. Biochemija ir genetika, susijusi su atsparumu polienams, nebuvo pakankamai ištirtos, tačiau turimi duomenys paprastai patvirtina hipotezę, kad citoplazmos membranoje sumažėja ergosterolio kiekis ir padidėja jo analogų kiekis atspariuose štamuose.

Priešgrybelinio jautrumo įvertinimas

Atsiradus priešgrybelinio gydymo neveiksmingumo atvejams, iškilo realus praktinis poreikis nustatyti grybelio jautrumą atitinkamiems vaistams. Deja, šios problemos sprendimo galimybės yra labai ribotos. Serijinio skiedimo metodas RPMI 1640 terpėje laikomas standartiniu; atkuriami rezultatai pateikiami keliais kitais metodais ir kai kuriomis komercinėmis bandymo sistemomis. Išsamus grybų jautrumo vertinimo metodų aptarimas nepatenka į šio skyriaus taikymo sritį.

Pagrindiniai punktai yra šie:

1. sintezės metodas grybų jautrumui įvertinti;

2. trūksta kriterijų aiškinant daugelio grybų ir vaistų derinį;

3. Kliniškai pagrįsti kriterijai yra sukurti tik siekiant įvertinti Candida grybelių jautrumą azoliams ir kai kuriems kitiems antimikotams.


Reikėtų pažymėti, kad nestandartinių („namų“ ar komercinių) metodų taikymas grybų jautrumui įvertinti gali sukelti sąmoningai melagingus rezultatus ir rimtas klaidas renkantis vaistus gydymui.

Antivirusinių vaistų atsparumo mechanizmai

Antivirusinis gydymas yra daug mažesnis nei antibakterinis. Tai daugiausia lemia sunkumai kuriant specifinius vaistus dėl ypač griežtos viruso ir šeimininko (žmogaus) genomo integracijos. Iki šiol tik labai ribotas skaičius virusinių infekcijų buvo daugiau ar mažiau jautrios efektyviam etiotropiniam gydymui: herpetinės ir CMV infekcijos, ŽIV ir kai kurie virusiniai hepatitai. Atitinkamai, pagrindinė klinikinė reikšmė yra atsparumas dažniausiai naudojamiems antivirusiniams vaistams - antiherpetiniams ir antiretrovirusiniams. Pagrindiniai atsparumo mechanizmai yra genų, koduojančių fermentus, dalyvaujančius vaistų metabolizme, arba kurie yra tiesioginiai vaistų veikimo tikslai, mutacijų susidarymas ir pasirinkimas.

Antivirusiniams vaistams būdingas atsparumo formavimasis ilgo gydymo metu.

Antiherpetiniai vaistai

Daugelis antiherpetinių vaistų yra aktyvūs prieš CMV ir kitus virusus. Acikloviras, pagrindinis antiherpetinis vaistas, yra nenormalus guanozino nukleozido analogas. Viruso užkrėstoje ląstelėje acikloviras fosforilinamas virusinės timidinkinazės ir ląstelių fosforilazių pagalba. Acikloviro trifosfatas yra įtrauktas į augančias DNR molekules ir blokuoja jų sintezę, be to, jis yra konkurencinis virusinės DNR polimerazės inhibitorius. Atsparumas aciklovirui susidaro dėl virusinės timidino kinazės mutacijų. Yra žinomos dvi mutacijų rūšys: sukeliančios timidinkinazės trūkumą ir sumažinančios fermento afinitetą aciklovirui. Herpes viruso kamienai, kuriuose nėra timidinkinazės, rodo žymiai mažesnį virulentiškumą ir sukelia infekcijas daugiausia žmonėms, turintiems imunodeficitą.

Dėl virusinės DNR polimerazės mutacijų vidutiniškai sumažėja herpes virusų jautrumas aciklovirui, tokio jautrumo sumažėjimo klinikinė reikšmė nėra nustatyta.

Be acikloviro, klinikinėje praktikoje naudojami valacikloviras, taip pat famcikloviras ir gancikloviras. Juose atsparumo mechanizmai yra tokie patys kaip acikloviro.

Antiretrovirusiniai vaistai

Tarp antiretrovirusinių vaistų išskiriami atvirkštinės transkriptazės ir proteazės inhibitoriai. Atvirkštinė transkriptazė katalizuoja DNR sintezę iš viruso RNR šablono. Virusinė proteazė skaido funkciškai neaktyvius poliproteinus ir gamina atskirus baltymus, reikalingus virijonams surinkti.

Istoriškai pirmasis atvirkštinės transkriptazės inhibitorius buvo timidino analogas zidovudinas (azidotimidinas). Iki šiol Rusijos Federacijoje buvo įregistruoti ir patvirtinti medicinos reikmėms kiti nukleozidų analogai: didanozinas, zalcitabinas, stavudinas ir kt. Ląstelės viduje, veikiant fosforilazei, nukleozidų analogai yra paverčiami trifosfatais, kurie yra konkurencingi atvirkštinės transkriptazės inhibitoriai, be to, įskaitant vaistus virusinės DNR grandinėje, blokuoti tolesnę jo sintezę.

ŽIV atsparumas nukleozidų analogams formuojasi gana greitai, šiuo atžvilgiu jie naudojami kartu su kitų klasių vaistais. Iki šiol buvo aprašyta daugybė atvirkštinės transkriptazės genų mutacijų, dėl kurių susiformavo atsparumas. Kai kurios iš šių mutacijų tarpininkauja selektyviam atsparumui zidovudinui ar kitiems nukleozidų analogams, o kitos sukelia kryžminį atsparumą visiems žinomiems vaistams.

Junginiai, kurie skiriasi nukleozidų chemine struktūra (nevirapinas), taip pat gali slopinti atvirkštinės transkriptazės aktyvumą. Jie jungiasi prie fermento kitoje vietoje nei katalizinis centras. Nepaisant to, kad inhibitorius ir fermentas jungiasi ne aktyviajame centre, šis procesas lemia katalizinio aktyvumo slopinimą. Aprašyta apie 10 skirtingų mutacijų atvirkštinės transkriptazės genuose, dėl kurių susidaro atsparumas.

Atsparumas proteazės inhibitoriams (amprenaviras, indinaviras, ritonaviras, sakvinaviras) taip pat gana greitai formuojasi dėl fermento genų mutacijų, todėl jie nėra naudojami monoterapijai. Yra žinomos mutacijos, kurios tarpininkauja atsparumui atskiriems inhibitoriams, taip pat sukelia kryžminį atsparumą keliems vaistams.

В заключение необходимо еще раз подчеркнуть, что специфическая терапия ВИЧ-инфекции во всех случаях должна быть комбинированной и соответствовать разработанным строгим схемам, что позволяет предотвратить селекцию резистентности.

Механизмы резистентности к антипротозойным препаратам

Простейшие (Protozoa) представляют собой обширную и разнообразную по свойствам группу эукариотических микроорганизмов. Некоторые метаболические пути простейших сходны с таковыми у бактерий, этим объясняется наличие антипротозойной активности у таких антибактериальных препаратов, как нитроимидазолы и тетрациклины. В данной главе рассматриваются механизмы устойчивости простейших к наиболее известным ЛС.

Противомалярийные препараты

Появление резистентности к противомалярийным препаратам во многом связано с их массовым применением в рамках кампаний по глобальной ликвидации малярии, проводимых под эгидой ВОЗ. Наибольшее значение имеет распространение устойчивости среди P.falciparum и, в меньшей степени, среди P.vivax к дешевым препаратам массового применения: хлорохину и пириметамину/сульфадоксину.

Частота устойчивости к хлорохину варьирует в различных географических регионах даже в пределах одной страны. Так, в Кении резистентность колеблется от 18% до 70%.

Резистентность к хлорохину связана с двумя процессами: снижением транспорта препарата внутрь плазмодия и его активным выведением. Наиболее вероятным геном, ответственным за активное выведение хлорохина является pfmdr (P.falciparum multidrug resistance) - гомолог гена множественной лекарственной устойчивости млекопитающих. У устойчивых штаммов выявляется либо увеличение копийности указанного гена, либо точечные мутации. Увеличение числа копий гена pfmdr вероятно также опосредует устойчивость и к мефлохину. Генетические исследования свидетельствуют, что в формировании резистентности участвуют и другие неустановленные механизмы.

Резистентность к ингибиторам фолиевой кислоты формируется в результате мутаций в генах ферментов биосинтеза фолиевой кислоты: дигидроптероатсинтетазы и дигидрофолатредуктазы. С точечными мутациями в этих генах, а также в генах тимидилат синтетазы связана устойчивость к препарату группы бигуанидов - прогуанилу.

Активное выведение, опосредуемое продуктом гена pfmdr, вероятно, является причиной феномена множественной устойчивости P.falciparum к противомалярийным препаратам.

Нитроимидазолы

Ряд простейших, прежде всего T.vaginalis, G.lamblia и E.histolytica, характеризуются анаэробным метаболизмом, во многом сходным с метаболизмом анаэробных бактерий. Чувствительность этих простейших к нитроимидазолам (прежде всего к метронидазолу) объясняется способностью микроорганизмов к восстановлению нитрогруппы препаратов и, таким образом, трансформации их в активную форму, повреждающую ДНК. Донором электронов, участвующим в активации нитроимидазолов, является ферредоксин. Устойчивость анаэробных простейших к нитроимидазолам связана со снижением уровня экспрессии ферредоксина и, следовательно, со снижением способности микроорганизмов активировать препараты.

Состояние резистентности к антиинфекционным химиопрепаратам в России

На протяжении последних лет во всем мире отмечается значительный рост устойчивости возбудителей внебольничных и нозокомиальных инфекций к АМП. Возникновение антимикробной резистентности является естественным биологическим ответом на использование АМП, которые создают селективное давление, способствующее отбору, выживанию и размножению резистентных штаммов микроорганизмов.

Резистентность к АМП имеет огромное социально-экономическое значение и в развитых странах мира рассматривается как угроза национальной безопасности. Инфекции, вызванные резистентными штаммами, отличаются длительным течением, чаще требуют госпитализации и увеличивают продолжительность пребывания в стационаре, ухудшают прогноз для пациентов. При неэффективности препаратов выбора приходится использовать средства второго или третьего ряда, которые, зачастую, более дороги, менее безопасны и не всегда доступны. Все это увеличивает прямые и непрямые экономические затраты, а также повышает риск распространения резистентных штаммов в обществе.

Выделяют несколько уровней резистентности к АМП - глобальный, региональный и локальный. Прежде всего, необходимо учитывать глобальные тенденции в развитии резистентности. Примерами микроорганизмов, которые во всем мире стремительно вырабатывают резистентность к существующим АМП, являются стафилококки, пневмококк, гонококк, синегнойная палочка и др. При этом следует помнить, что антибиотикорезистентность не является тотальной, не распространяется на все микроорганизмы и АМП. Так, S.pyogenes и T.pallidum остаются универсально чувствительны к ?-лактамам; H.influenzae - к цефотаксиму или цефтриаксону.

Однако при всей важности учета глобальной картины при планировании политики антимикробной терапии более рационально опираться на данные, полученные в конкретной стране (региональные данные). Несомненно, что в такой огромной стране, как Российская Федерация, существуют значительные территориальные вариации распространения резистентности к АМП. В связи с этим неоспоримо значение территориального мониторирования резистентности и доведение его результатов до врачей различных специальностей.

В каждом лечебно-профилактическом учреждении необходимо иметь локальные данные по рези-стентности (паспорт резистентности). В первую очередь это относится к отделениям с высокой частотой применения АМП: ОРИТ, ожоговые, урологические и др. Сведения о резистентности следует приводить дифференцированно, по различным отделениям и микроорганизмам. Паспорт резистентности должен быть изложен в письменном виде и его следует регулярно, минимум один раз в год, обновлять. Удобным является его издание в виде приложения к формулярному справочнику.

Данные о состоянии резистентности в России носят разрозненный характер, зачастую они получены с нарушением методологии определения чувствительности, что ставит под сомнение их достоверность. Кроме того, наряду с этим абсолютно необходимо знать и преобладающие механизмы резистентности, в том числе на локальном уровне, что необходимо для выбора рациональной терапии.

Основной проблемой определения чувствительности микроорганизмов в России является отсутствие стандартизированных методик тестирования. Единственные существующие в нашей стране официальные рекомендации - "Методические указания по определению чувствительности микроорганизмов к антибиотикам методом диффузии в агар с использованием дисков" Минздрава СССР (1983 г.) - не описывают методики определения чувствительности "прихотливых" микроорганизмов, в частности S.pneumoniae, H.influenzae и N.gonorrhoeae, не содержат методик определения МПК, не включают критерии интерпретации для современных антибиотиков (цефалоспорины, фторхинолоны, карбапенемы). Более того специальные исследования показали, что рекомендуемая в этих документах среда АГВ непригодна для определения чувствительности к ряду АМП.

В связи с этим значительное число данных о чувствительности различных микроорганизмов к антибиотикам, полученных в микробиологических лабораториях страны, не может быть оценено и проанализировано. С осторожностью также следует относиться к публикациям в отчественных и зарубежных источниках, в которых отсутствует информация о методах определения чувствительности и критериях интерпретации.

В данной главе приведены результаты только тех исследований, которые выполнялись в соответствии с наиболее часто используемыми в мире стандартами NCCLS. Для удобства восприятия и с учетом сложившейся клинической практики, рассматриваемые микроорганизмы были подразделены на внебольничные и нозокомиальные.

Более подробную информацию по предоставленным в настоящей главе данным можно получить в Научно-методическом центре Минздрава РФ по мониторингу антибиотикорезистентности
<< Ankstesnis Kitas >>
Pereiti prie vadovėlio turinio

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

  1. Išvada
    Remiantis straipsnio turinio analize, galima padaryti šias išvadas: Svarbiausias grūdinimasis yra svarbus pradedant ankstyvame amžiuje, kai kūnas yra formavimo procese, vystosi imunobiologinės apsaugos mechanizmai. Norint visiškai sukietėti, būtina naudoti grūdinimo procedūrų rinkinį, atsižvelgiant į individualias kūno savybes. Kaip amžius,
  2. Išvada
    Pabaigoje galime pateikti pavyzdį (iš daugelio), kuris parodo, kad Sytin metodas yra tikrai unikalus ir efektyvus. Taigi, Normalios fiziologijos institute. Acad. P. K. Anokhino RAMS, dalyvaujant akademikui K. V. Sudakovui, pritaikius šį metodą dešimt minučių, darbuotojui (28 m.) Buvo ilgalaikė stabili tachikardija, kurios pulsas buvo 120 dūžių per minutę. Po
  3. Išvada
    Baigiant disertaciją apibendrinami tyrimo rezultatai, apibendrinami uždavinių sprendimo rezultatai, nurodomos tolesnių mokslinių tyrimų perspektyvos ir rezultatų panaudojimo perspektyvos, taip pat suformuluojamos pagrindinės išvados: 1. Pasirengimas profesinei veiklai yra kumuliacinis pradinių profesionalizacijos etapų psichologinis neoplazmas,
  4. IŠVADA
    Pabaigoje reikėtų atkreipti dėmesį į šiuos dalykus. Žmogaus, kurį mes tikimės pamatyti kaip savo klientą, vidinis pasaulis yra sudėtingas ir daugialypis. Kasdieniniame darbe su klientais negalima apsiriboti intuityviomis, kartais paviršutiniškomis žiniomis ir idėjomis apie vartotojų elgesį, nes tikrieji elgesio motyvai slypi daug giliau, nei atrodo
  5. IŠVADA
    Pabaigoje pabandysime apibendrinti nuveiktą darbą ir pateikti keletą bendrų punktų, kurie, mūsų manymu, kyla iš teorinių ir eksperimentinių tyrimų, kuriuos atliko mūsų tyrimų komanda. Tačiau prieš tai tęsdami, turime iškelti klausimą apie tų nuostatų, kurias ketiname pateikti, įrodymų laipsnį. Monografija liečiasi labai plačiai
  6. Išvada
    Apibendrinant reikia pabrėžti, kad bet kokiame racione svarbu subalansuoti apibūdinamų maistinių medžiagų kiekį. Vidutiniškai fiziologiškai priimtiniausias baltymų, riebalų ir angliavandenių santykis yra 1: 1: 4. Žmonėms, dirbantiems fizinį darbą, šis santykis turėtų būti maždaug 1: 1: 5, o psichiniams darbuotojams - 1: 0,8: 3. Atsižvelgiant į angliavandenių savybes
  7. IŠVADA
    Pabaigoje pateikiu atsakymą į kitą klausimą, kurį, savaime suprantama, užduodi sau: Kodėl mūsų žemėje tiek daug kaltės, jei tik dėl to kenčiame? Kaltės jausmas planetoje atsirado tuo pačiu metu, kai buvo atskirtos lytys. Anksčiau mes paprasčiausiai buvome be gėrio ar blogio sąvokų, nes šios sąvokos, kurias sukūrė psichinė sfera, neegzistavo pačioje žmonijos istorijos pradžioje.
  8. Vietoj išvados
    Jei perskaitėte šią knygą, tada „Išvada“ jums nereikalinga. Tu jau pats pasidarei. Jei esate iš tų žmonių, kuriems patinka Aleksandras Didysis, peržiūri knygos pabaigą ir nusprendžia, ar skaityti, tada jums - kelios eilutės. Kad skaitytojas šią knygą suprastų savaip, ją reikia perskaityti. Pirmiausia nebūtina skaityti iš eilės. Galite pradėti skaityti iš bet kurio skyriaus. Net iš bet kurio mažo skyriaus. Pasirinkite
  9. Vietoj išvados
    Vietoj išvados norėčiau pacituoti Rudolfą Zagainovą: „Ilgus metus galvodamas apie savo profesiją, manau, kad tai ne tik sunku (pagal technologijas, pastangas ir kitus komponentus), bet ir žiaurus, negailestingai išstumiantis psichologus, kurie negali susidoroti su tomis užduotimis, kurioms atlikti reikia likimo valia, kurią jie turėjo priimti, jų neatitinkant. Būti
  10. Klinikinės ir patologinės epikrizės registravimas ir išvados dėl mirties priežasties
    Patologo nuomonė apie thanatogenezę, mirties pradžios mechanizmus, atsižvelgiant į klinikinius ir morfologinius duomenis, pateikiama klinikinėje ir patologinėje epikrizėje, kurioje yra gydytojo sprendimas dėl mirties priežasties. Išvada apie mirties priežastį yra prieinamesnė artimiesiems ir nemedicininių skyrių atstovams, įpareigotiems susipažinti su budinčiais patologiniais dokumentais. Daugiau
  11. Išvada
    Mielas skaitytojau! Jūs perskaitėte visą knygą. Tikimės, kad joje esanti informacija padėjo jums išsiugdyti klinikinį mąstymą, t. galimybė teisingai surinkti reikiamą informaciją ir perdirbti ją į išsamią klinikinę diagnozę. Gerai žinoma, kad naujausi mokslo ir technologijų pasiekimai žymiai pagerino vidaus ligų atpažinimą ir pagilino daugelio jų problemų supratimą.
  12. Išvada
    Gyvūnų, ypač šunų, gastrito diagnozavimas ir gydymas yra ypač skubi užduotis, kurios sprendimas yra svarbi sąlyga gerinant gyvūno gyvenimo lygį. Šiame darbe buvo nagrinėjamos tokios sąvokos kaip lėtinė, ūminė ir ypatinga gastrito forma. Skiriamos skiriamosios lėtinio gastrito nuo pepsinės opos, skrandžio vėžio ir funkcinių sutrikimų savybės.
  13. Išvada
    Apibendrinant monografijoje pateiktus duomenis, reikėtų pabrėžti šiuos dalykus. Kartu su vis didėjančiu medicinos profiliavimu kuriamos naujos specialybės. Ir vienas pirmųjų išskyrė akušerinę anesteziologiją. Первые анестезиологи в области акушерства и гинекологии появились в конце 50-х годов, а самостоятельные отделения в родовспомогательных учреждениях появились в середине 60-х
  14. IŠVADA
    Efektyvi skubioji medicinos pagalba nėščioms moterims, gimdančioms moterims, gimdančioms moterims, naujagimiams ūmiausiu akušerijos ir ginekologinių situacijų laikotarpiu prieškapitaliniame etape yra būtina sėkmingo gydymo ligoninėje sąlyga. Jos užduotys apima teisingą patologinių sąlygų atpažinimą ir sumanų terapinių bei taktinių priemonių įgyvendinimą. Medžiaga, cituojama 2006 m
  15. Išvada
    Vertinant 800-ies Iljainio valstybinio ūkio karvių pieno ūkio bendrąjį planą, buvo atkreiptas dėmesys į šiuos trūkumus: gyvulininkystės įmonėje teritorijos nebuvo apželdintos kietmedžio medžiais, buvo švarių ir nešvarių takų sankryža, nebuvo sanitarinių apžiūrų kambarių ir desbaristų. Taip pat, apžiūrint gyvulininkystės įstaigą, buvo nustatyta: kietos dangos
  16. Išvada
    Nepaisant to, kad koronarinės širdies ligos modelis eksperimente su gyvūnais daugeliu atžvilgių skiriasi nuo jo klinikinių, jis vis tiek teikia svarbios informacijos ir leidžia mums giliau suprasti galimai mirtinų skilvelių ritmo sutrikimų mechanizmus. Viena vertus, eksperimentiniai duomenys leidžia mums iš naujo įvertinti stebimą klinikinį
  17. Išvada
    Nuo pirmojo šio pažeidimo nustatymo šiuo klausimu buvo atlikta daugybė apžvalgų; Tarp daugelio paskelbtų duomenų, du aspektai, kuriuos verta nagrinėti atskirai, ypač domina būsimus tyrėjus. Klinikiniu lygiu nustatoma pagrindinė pacientų, sergančių lėtine pasikartojančia skilveline tachikardija, diagnostinė problema
  18. Išvada
    Elektrofiziologinis tyrimas su užprogramuota skilvelių stimuliacija, iš pradžių naudojamas skilvelinės tachikardijos mechanizmams tirti, šiandien yra neatsiejama pacientų, sergančių skilvelių tachiaritmija, klinikinio tyrimo ir gydymo dalis. Įvairių EFI naudojamų stimuliavimo metodų jautrumas ir specifiškumas dabar yra gerai suprantamas. Pakankamas
  19. IŠVADA
    Norėdami pasiekti savo darbo tikslą, turimos literatūros analizė leidžia daryti šias išvadas: 1. EHF terapija rado pelnytą pripažinimą šiuolaikinėje medicinoje. Jo naudojimo sėkmę lemia trumpesnis gydymo laikas, jo aukšta kokybė, ekonomiškumas (susijęs ne tik su žymiai sutrumpėjusiu gydymo laiku, bet ir su staigiu sutrumpėjimu).
Medicinos portalas „MedguideBook“ © 2014-2019
info@medicine-guidebook.com